神经根刺激的治疗方法
发布时间：2007-06-02来源：飞华健康网医生组82人关注
随着年龄的增长和经常屈伸脊柱或弯腰转身，使腰椎间盘内的水分和营养成分减少，弹性明显下降，胶原纤维增多，随之椎间隙逐渐变窄，使期周围韧带松弛，椎体间过度活动加上椎间盘生化因素的改变，是腰椎间盘破裂的内因。
急性或慢性损伤则是发病的外因，特别是弯腰旋转提取重物时，腰椎间盘不仅受到向内的压力，而且受到张力或剪力作用使髓核后移，纤维环在已有退变的基础上受到过大的由内向外的力量冲击而断裂，先是髓核被挤入破裂的纤维环内，患者主要出现腰痛而无坐骨神经痛。
再继续发展或髓核回复原位后又受外伤，则引起椎间盘突出。突出多数是在无后纵韧带的后外侧区，通过有限无脊柱生物力学研究证实：椎间盘外展的应力明显大于内层，正好挤压着神经根，则患者出现真性坐骨神经痛即腰椎间盘突出症。
认为，腰椎间盘内水分增加，其压力随之增高，当受外力或反复地轻微损伤引起纤维环由内向外的纤维断裂，造成髓核向后突出，刺激纤维环外层及后纵韧带的感觉神经窦椎神经而引起下腰痛，其疼痛属牵制性痛，但无真性坐骨神经痛。
当神经根受邻近破裂椎间盘产生的化学物质的刺激出现炎性反应及水肿，在突出物压迫或刺激水肿的神经根时，患者则出现真性坐骨神经痛。临床表现有运动改变及感觉改变等一系列症状时，才能诊断为腰椎间盘突出症。
当神经根受邻近破裂椎间盘产生的化学物质的刺激出现炎性反应及水肿，在突出物压迫或刺激水肿的神经根时，患者则出现真性坐骨神经痛。临床表现有运动改变及感觉改变等一系列症状时，才能诊断为腰椎间盘突出症。
当神经根反复受刺激、反复水肿可引起神经根与突出椎间盘之间的粘连，这种疼痛由原来的间歇性变成连续性，夜间加重，卧床休息也不见好转。
认为，神经根被突出的椎间盘顶起，神经根及其硬膜袖被拉长，引起神经根缺血而 出现真性坐骨神经痛
因此，放射性神经根痛至少有两点，缺一不可
一、要有椎间盘破裂，产生化学物质，使神经根发炎或敏感。
二、加压于神经根，其中可能有缺血因素。经用非手术疗法治疗，症状缓解，这可能是神经根水肿消退、静脉回流恢复的缘故。
临床表现
症状
患者主要症状是下腰痛和坐骨神经痛，开始的腰痛可为腰部软组织扭伤或为腰椎间盘内部纤维环部分断裂所致，其椎间盘突出，但尚未压迫神经根；因旋转下腰可伤及纤维环外部纤维而引起腰痛，这时很难明确疼痛的原因，故临床不能诊断为腰椎间盘突出症，只能诊断为腰扭伤。
坐骨神经痛起始于腰部，沿臀部到大腿后部、小腿外侧至足跟或足趾，疼痛的范围与神经根接触突出椎间盘多少有关；患者常可指出疼痛放射路线及区域；半数患者因为咳嗽、打喷嚏或腹部用力而疼痛加重，卧床休息则减轻；有的站立时疼痛较轻，坐下反而加重。突出物较大者，顶起神经根，患者只有在侧卧屈腿如虾米状时，疼痛才稍轻。患者在早期可有下肢疼痛过敏，病程较久者或神经根受压较重者，有下肢麻木或感觉迟钝。
中央型椎间盘巨大突出患者可发生大小便异常或失禁、马鞍区麻木，可出现足下垂． 有一部分患者感下肢发凉，还有一部分患者单侧或双侧下肢水肿，这都与腰部交感神经受刺激有关。
体征 （可从13个方面评定）
1）脊柱外观
2）脊柱运动受限
3）压痛点和放射性痛
4）肌萎缩及趾肌力检查
5）直腿抬高试验及加强试验
6）股神经牵拉试验
7）感觉改变
体征
8）反射改变
9）颈静脉压迫试验
10）挺腹试验
11）肌电图检查
12）X线检查
13）脊髓造影、CT或MRI检查
脊柱外观
①腰椎过度前凸，多数是椎间盘向后外侧较小突出，神经根躲离刺激物，破裂纤维环松弛以减少纤维继续破裂。患者腰可以伸直或侧弯，但前屈因腰部肌肉痉挛有所限制。
脊柱外观
②坐骨神经性腰椎侧凸。腰椎凸向病侧，而向健侧凸者多在健侧有陈旧性椎间盘突出，故脊柱侧凸对此病的诊断极为重要
若突出椎间盘在神经外侧（肩上型），患者脊柱向健侧弯时无疼痛，若向病侧弯则疼痛放射到小腿；若突出椎间盘在神经根内侧（腋下型），患者向健侧弯则有放射性痛，若向病侧侧弯则无疼痛；假如突出椎间盘顶起神经根或者两者之间已有粘连，则无论向病侧侧弯或向健侧侧弯都有疼痛。
脊柱运动受限
腰椎间盘突出的患者脊柱一般有某些活动受限。一般患者的脊柱前屈多有受限，多数椎间盘突出患者为后外侧突出，前屈时增加突出物的张力，有疼痛又限制脊柱活动：若为嵌顿型有突出物，前屈或后伸均刺激神经根而使疼痛加重；凡有侧凸者，上身向凸侧弯屈多受限，若向健侧弯基本不受限。若突出物较大，可引起左、右侧弯均有限制。
压痛点和放射性痛
在病变间隙棘突常有压痛点，若让患者后伸并向病侧侧弯上身，挤压其棘突旁1cm处，多可引起放射性疼痛，疼痛放射至足。若查不到压痛点，叩打下腰正中区，也可引起放射痛
肌萎缩及趾肌力检查
在反复发作的慢性患者中，常有病侧股头四肌及小腿肌萎缩。检查拇趾肌力时，若第五腰神经受压则背伸肌力下降；若为第一骶神经根受到则跖屈肌力减退
直腿抬高试验及加强试验
让患者仰卧，双下肢放平，先抬高健侧腿，正常腰骶神经根可有4mm的滑动范围，故抬到70不致使它紧张；再抬患腿，病变严重者权抬高5～10即现腰痛及放射性疼痛；一般来讲，抬高在50以内且有痛则为阳性；然后将腿下放到不痛位，再将踝关节背屈，如又出现疼痛，则为加强试验阳性。当健侧直腿抬高50～70时，病侧腿发生疼痛也为直腿抬高试验阳性，这说明较大突出物在神经根内侧或神经根之下。
股神经牵拉试验
令患者俯卧将患腿的膝关节屈曲90，将其小腿上提，出现大腿前面疼痛即为阳性，表示第四腰神经根或第三腰神经根受刺激，考虑第三腰椎至第四腰椎间可能有椎间盘突出症。
感觉改变
若第五腰神经则小腿外上部及拇趾基底区的痛觉及触觉降低：若为第一骶神经根受压，则外踝及脚背腓侧区的触觉减退。
反射改变
踝反射降低或亢进多发生在第五腰椎与第一骶椎的间盘突出者。膝反射降低或亢进多发生在腰4神经根受压。
颈静脉压迫试验
令患者仰卧，医生用两手压迫其两侧颈静脉，可引起或加重下肢放射性痛
挺腹试验
患者仰卧，作抬臀挺腹的动作使臀部、背部离开床面，出现下肢放射痛即为阳性
肌电图检查
可查出运动神经根有无受累，如胫前肌或腓肠肌有功能障碍，对诊断及定位有一定帮助。还可鉴别是肌力障碍或神经根病变所引起的腰痛。
X线检查
可见腰椎侧凸或椎间隙的改变变窄及发生后骨刺。照X线片主要是除外骨关节破坏或转移癌。
脊髓造影、CT或MRI检查
可见到椎间盘突出、后纵韧带钙化、大小、椎间盘与神经关系等的影像。
ＬDH诊疗的免疫学研究
一些研究发现，LDH病变程度与机体免疫学异常之间似乎存在一定的联系，Marshall等观察到一些腰背痛患者，在疼痛初始，其血清中无抗体产生，3周后，则出现高糖蛋白滴定度。作者建议这种现象可作为椎间盘破裂的证据。有学者也发现，患者椎间盘突出程度不同，其淋巴细胞转化率亦不同。突出程度重的患者，转化率明显升高。Spiliopoulou等分析突出的腰椎间盘组织中免疫球蛋白的浓度与患者下肢功能之间的关系，发现发肢神经功能损害明显者，其椎间盘中IgM浓度亦升高。
近年，研究发现免疫球蛋白的表达对LDH诊断有意义。李鉴等实验结果显示LDH脑脊液中IgG高于非腰椎间盘突出患者。李军等研究表明：脑脊液中IgG、IgM含量增高对LDH有一定诊断价值；外周血中IgG、IgM的增高有助于区分LDH的破裂型和游离型，可明确经皮髓核摘除术中的禁忌症，突出的髓核组织中有免疫球蛋白觉积，可引起自身免疫反应性炎症，认为这是腰椎间盘退变、突出的腰腿痛的原因之一
王葵光等认为纤维环的破裂是激发体液免疫反应的关键，发现血清IgG、IgA、IgM的检测对辅助诊断LDH破裂型与游离型具有一定的特异性，对慢性腰腿痛病人，在排除了肝、肾疾病的其它自身免疫性疾病之后，若血清IgG、IgM升高，或IgG、IgA、IgM同时升高，则可认断为LDH破裂型或游离型。
李军等研究有明外周血、脑脊液中免疫球蛋白的水平和腰腿痛的程度是相一致的。腰椎间盘纤维环破裂越严重，髓核暴露越充分，免疫球蛋白含量越高，自身免疫炎症越重，其产生的临床症状和术中神经根炎症反应也越严重。
另外，Kanatani T等研究发现破裂型与未破裂型LDH的炎性细胞和炎性介质的存在差异。杨圣等实验证实MMP3在所有椎间盘内均为阳性，MMP3组织抑制剂（TIMP1）却只在脱出型和游离型内有阳性表达。O Donnell等研究表明：有坐骨神经痛患者中含有较高浓度PGE2；突出类型与PGE2含量有关，游离型比突出型高，突出型比膨出型高；直腿抬高实验阳性的患者其PGE2含量高于阴性者
虽然细胞免疫学指标如同血沉特异性不高，在骨关节炎，细菌性感染等其含量均可明显增长，但是其含量增高可作为腰腿痛急性发作时诊断一个指标。经过治疗其量下降一方面说明治疗有效，另一方面进一步说明为腰腿痛的诊断而不是其他疾病。
目前，典型神经根疼痛体征及确切突出影像出现前客观性诊断指标非常缺乏，细胞免疫学指标中选择灵敏度较高、检测方便的指标对LDH进行早期辅助诊断及预警监测，且有利于辅助诊断其破裂型及游离型。但现在，还没有充分的根据证实上述联系的必然性。这些免疫学异常现象的诊断学价值还需进一步研究。同时，以上研究中的免疫物质广泛见于各种疾病，如发现特异性物质及其特异性变化将对LDH的诊断具有重要意义。
LDH治疗的免疫学研究
尽管在LDH发病机理方面的研究一直对炎性反应和自身免疫反映非常关注，但至今仍未形成对临床具有指导意义的治疗选择。目前，针对该病免疫功能异常的治疗开展较少，这也是最为紧迫、最具临床意义的研究方
非手术治疗
潘崇海等认为LDH非手术治疗机理有消除水肿、促进炎症吸收、解除粘连、改善受压神经根营养障碍、提高髓核pH值和免疫机制。近年来研究表明，突出髓核自然吸收的机制与机体的自身免疫反应有关。
Haro H等研究表明：MMP3在突出椎间盘的自行吸收中发挥作用。宫良泰等认为通过自身免疫的途经使突出到椎管内的髓核自然吸收缩小的结果，是各种保守治疗有效的生物学基础。国内有文献统计非手术治疗使用率最高的九种是牵引、手法、封闭、中药内服、针灸、理疗、功能锻炼、西药、中药外敷等，其中的免疫学意义的主要是中西药物治疗。
Rask等报道口服或静脉注射秋水碱治疗急、慢性损伤性椎间盘综合症，3000例患者有效率达92%。Webling等对一组小鼠神经根痛模型以IL-1受体拮抗剂进行实验性治疗，症状可获明显缓解。疗效不亚于非甾体类镇痛药物。这为我们运用细胞因子受体拮抗剂或特异性抗体，进行LDH的治疗提供很好的思路。
中药治疗LDH
中医传统理论认为中药治疗LDH（一般辩证为痹症）有补益肝肾，活血通络，祛风散寒，胜湿止痛的作用，现代研究中药具有降低毛细血管通透性，改善微循环，消除神经水肿及肌肉痉挛，增强人体抵抗力，缓解对神经根的化学及自体免疫刺激等作用，临床上取得较好效果。
目前，有关中药治疗LDH免疫作用的系统研究尚未见报道，但中药的免疫调节作用已有不少的报道，例如黄芪、白术、生地、白芍、鸡血藤、鳖甲、山茱萸、枸杞子、菟丝子、仙茅、鹿茸、黄柏、茯苓、柴胡等具有免疫促进作用和延缓衰老功效
肉桂、桂枝、川芎、白芍、鸡血藤、黄柏、威灵仙、木防己、独活、等有免疫抑制作用，能降低自身免疫性疾病中IL-1、IL-2、IL-4、IL-6、IL-8、TNF-、IFN- 、PGE、PLA2、NO、CD3、CD4、组织胺等免疫炎性物质水平；
当归、三七、杜仲具有免疫调节效应；猪苓、五味子等可改善肾上腺皮质激素的分泌；甘草、北沙渗、杜仲、生地等可改善垂体促肾上腺皮质激素的分泌。而且中药治疗可以减轻或避免西药治疗中症状易反复、耐药性、药物依赖性、严重的肝肾损伤等问题。
这些研究为由免疫学角度研究、阐释中药治疗LDH方法和机理，并提高中药疗效提供了理论基础。中药对LDH治疗效果是否通过（或部分通过）抑制其自身的免疫反应而产生效用？研究一种具有抑制自身免疫反应的中药制剂是否可为LDH的药物治疗开辟一条新的思路？这些都有待进一步研究。
手术治疗
有学者提出如果LDH患者测得免疫物质含量很高，或者经过治疗其量没有明显下降，同时疼痛剧烈，提示需行手术治疗。这是否能作为手术适应症之一尚有待进一步研究。
刘志伟等认为给予适当的免疫抑制剂并结合其他保守治疗方法，在经过一段时间治疗若无明显好转，可考虑手术摘除髓核，通过手术不仅解决了髓核的机械压迫又停止了自身免疫反应过程，手术摘除髓核时，硬膜外腔及椎间隙内注意不要有髓核物质残留，对于游离型及极外侧型的突出髓核要仔细查找，避免遗漏。髓核摘除后，术中用大量生理盐水冲洗伤口，也可以冲洗掉一部分细小的髓核物质，减少了髓核产生自身免疫反应的机会。
王军强等实验中，术中CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+较术前有特异性的改变，已基本恢复正常，认为LDH术后免疫状态的改变说明腰椎间盘髓核突出特摘除术能够阻断及不同程度的纠正机体异常的免疫状态，术后免疫学指标的检测及免疫功能改变的可能机理分析对判断预后、病情随访观察有较高的临床应用价值。
尚未确定属成熟型突出物者应尽可能保守治疗，否则有可能造成不必要的医源性自身免疫疾病，这些方面有待进一步研究。LDH术后免疫状态的改变说明腰椎间盘髓核突出物摘除术能够阻断及不同程度的纠正机体异常的免疫状态，术后免疫学指标的检测及免疫功能改变的可能机理分析对判断预后、病情随访观察有较高的临床应用价值。
目前，可以肯定椎间盘突出后单纯机械压迫不是LDH临床表现的唯一原因，免疫炎症在其中起重要作用，但这是由自身免疫反应引起，还是直接化学刺激产生尚有争议。LDH尚缺乏翔实的免疫分子学机制研究，LDH的免疫学治疗几乎处于空白，有待进一步深入研究。
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