误诊之鉴粟粒性结核

《健康报》2007.8.6.

急性粟粒性肺结核的早期诊断仍是当前临床的一个难点，一般认为从大量结核杆菌侵入血液到X线可显示出肺部粟粒阴影需3周左右，可是有些急性病例在此期间已经死亡。为减少误诊、漏诊，医生首先应从提高摄片质量和读片能力抓起，运用CT、特别是高分辨薄层成像，在胸片出现粟粒阴影以前就可显示肺实质中的微结节灶，并对鉴别弥漫性肺间质纤维化有较大帮助。粟粒性结核常使全身多脏器受侵，医生对一长期发热、诊断不明确的病人，要经常想到会不会是该病。

1. 误诊为散发性病脑

患者，女，18岁，因发热、头痛；呕吐一周入院，神志清，颈稍强直。脑脊液：潘氏试验阳性，细胞数180×106/L，糖、氯化物在正常范围，被诊为病脑，经抗病毒药，甘露醇并加用地塞米松等治疗，病情无好转。一周后发热由下午移至晚上，且增到39.5℃，呈昏睡状。摄胸片发现是典型粟粒性肺结核，诊断为结脑，持续抗结核治疗一年痊愈。医疗。

视脑脊液糖；氯化物正常，即不考虑结脑，且在病初因无呼吸道症状未做常规胸片检查。在基层，当结脑、病脑二者难以区分时，宁愿以不放弃抗结核药的应用为好。

2. 误诊为风湿病

患者，女，22岁，因低热，膝、踝关节肿痛，贫血，疲乏，消瘦半个月，小腿出现对称性紫色硬红斑，查血沉62，被诊为风湿病而接受抗风湿治疗，并加服地塞米松。治疗后体温下降，医疗纠纷诉讼时效 。但出现胸痛、咳嗽，经胸片诊为：右侧胸膜炎，两肺粟粒性结核，抗结核治疗后痊愈。

病人刚进城，初染结核后，可出现变态反应所致的Poncet氏关节炎，多见于女性，类似风湿病，但其PPD试验可出现强阳性，若给激素治疗，虽症状暂时好转，但可导致全身结核播散，甚至可形成严重的无反应性结核。

3. 误诊为麻疹肺炎

患者，男，18岁，发热、咳嗽4天，口腔颊部出现柯氏斑，第5天从耳后开始出现红疹，很快波及全身，诊为麻疹。然而，出疹后仍不退热，咳嗽加重，胸片示肺纹理模糊增多，呈网织样改变。临床诊断为麻疹肺炎。又加强抗菌药治疗一周，体温继续升高，再摄胸片显示出典型的粟粒性肺结核，再回头复习原胸片，认为已隐约可见肺内粟粒阴影，抗结核治疗后退热并明显好转。

麻疹在绝迹几年后，这几年又出现，医疗过失行为 。并常见于成人，病情可较小儿麻疹严重得多。因麻疹可损坏胸腺，影响T淋巴细胞功能；使免疫受损，故患麻疹后有可能使体内潜在结核灶活动，甚至发生血行播散。

4. 误诊为伤寒、肝硬化

患者，女，37岁，工人。持续高热一周，伴腹胀、便秘、精神萎靡。肝、脾均在肋下1.5cm可触及，质中，白细胞3.0×109／L，中性50％，淋巴50％，酸性0％，肥达氏反应1:80阳性，被诊为伤寒。以第三代头孢菌素治疗4天，未退热，发现腹部渐胀满，查出合并有腹水，腹水为草黄色渗出液，又怀疑肝硬化感染，第7天因突然右侧胸痛、气急，胸透发现右侧气胸，肺压缩30％。透视下仍未报有粟粒性肺结核，继而胸片始确诊为粟粒性肺结核，抗结核治疗并用强的松口服后好转很快，腹水渐少。

粟粒性肺结核可以是全身结核的一部分（通过胸片或CT较其他脏器结核容易确诊），常有脾大或合并肝结核，因此也有被误诊其他网状内皮系统疾病的可能。若合并气胸或胸水，在基层只透视不摄片，则很易将粟粒性肺结核漏诊。

5. 误诊为肺泡细胞癌

患者，男性，45岁，农民。发热、咳嗽、气急端坐呼吸40余天，由基层医院转来我院，入院时极度衰竭，臀部有10cm×8cm褥疮。胸片显示两肺广泛粟粒状病变，结节较粗大，中下肺较密集，心影明显增大呈烧瓶状，当地医院诊为：肺泡细胞癌并心包转移。因患者持续午后发热，夜间盗汗，试以积极抗结核治疗，体温有下降趋势，特别在抽除心包液后症状明显好转，逐渐可以平卧。反复做心包穿刺21次，排出血性心包液4350rnl，住院治疗4个月，心影恢复正常，肺部粟粒阴影也明显吸收，出院嘱继续抗结核治疗。最后诊断：亚急性血行播散型肺结核合并心包炎。

当肺癌与结核一时难以鉴别时，不可随便进行抗癌化疗，不要放弃抗结核治疗。