手术创伤和微创

关于微创手术，民众中一直有一个误解，以为切口小了就是微创。其实，微创界定的核心是手术对机体创伤的大小，切口大小只是其中之一。以腋嗅为例，宣称是微创的手术方式很多，但真正是微创而又有效的却很少，有的微创腋嗅治疗手术，通过很小的切口刮除大汗腺，手术的结果却是大范围的皮肤坏死。出现这种情况的原因，就是小切口，大创伤。看上去切口是小的，但是用粗钝的刮匙刮除大汗腺的过程却不是微创，结果造成大范围皮肤深部组织损伤导致皮肤坏死。因为，微创的判断，应以整个手术的创伤总和做比较，而不是以切口大小为标准。同一个手术，如果延长一厘米的切口更容易用更小的创伤完成手术，这种手术虽然切口长了点，但创伤总和却小了，这就是更小的创伤。整形美容手术因为牵扯到切口瘢痕问题，因此很多人对切口长度很在意，微创于是成为很多手术创新的发展方向。但是，微创绝对不是单纯的小切，这一点应该首先明确，无论病人还是医生。北京协和医院整形外科王友彬

如何确定一个手术是不是微创手术呢？其实很难。因为除切口外，其它因素都是不可量化的东西。即使是一个短的切口，其创伤也未必会比稍长一点的切口小。微创之所以难以判断，主要还是因为，手术创伤发于医生的心，产自医生的手。医生的心和手是无法量化的，因此，创伤就无法量化。微创也就没有衡量标准。

一个手术的手术创伤有以下几个因素决定：（1）手术范围。手术范围越大，手术创伤就越大。（2）手术器械：锐利的手术器械产生的额外创伤更小。（3）术者手术技巧：轻柔的操作手法比粗暴的操作手法创伤小；熟练的操作比生疏的操作创伤小；胸有成竹的手术比没有方案的手术创伤小。（4）使用材料：进入体内的材料惰性越高越不易和机体发生排异反应，产生的创伤越小。（5）电热等物理损伤。有些手术器械在使用过程中会产生电热，这些物理因素也会对机体产生损伤。手术器械在使用过程中产生的电热损伤越小手术创伤越小。

手术创伤虽然无法确切预计，但却有办法进行控制。具体的控制方法，其实就是针对创伤形成因素所采取的相应措施。从手术范围角度，术者术前应对手术方法和手术范围有确切的估计，在没有手术意外的情况下，应在合理的手术范围内解决问题，能有更好的方法在更小的手术范围内解决问题最好。比如，腋下切口隆乳手术，其手术范围从腋下到双侧乳腺区域。常规腋下切口隆乳手术，手术分离等操作不会超越这个大致的范围。但是，就是在这个范围内，单从手术范围的角度，最大限度减少创伤还是有许多工作可以做的。一个高明的医生，他会根据置入假体的大小确定恰当的切口长度和分离腔穴的大小，而不是所患者千篇一律。从手术器械角度，可采取的降低创伤的措施就更多了。比如切割器械，一次性的普通手术刀片比多次高压消毒的手术刀片锋利，切割同样的切口产生的创伤就会更小一些，用一次性手术刀片进行切割，也就相应地控制了手术创伤。有一点不得不说，那就是国产手术刀片的质量问题。让人不能理解的是，从锋利度来说，国产刀片和一些国外刀片相比，差别真的不是一点点。曾有位老教授从英国带回一些刀片，即使多次高压消毒使用了，锋利度还是国货不能比肩。再就是缝合器械，同样是一次性缝合针线，国货同样比不上一些国外大企业的产品。我实在想不明白，中国悠久的冷兵器煅造史，宝刀吹毛得过，宝剑削铁如泥，后人却连普通的手术刀片都做不好。在这种情况下，为了最大限度降低手术创伤，我建议主刀医生在用一次性手术刀片时，如果发现刀片已经钝涩，就不要再将就下去，为了病人的健康，尽快换新刀片使用。手术者地手术技巧和手术创伤大小有很大关系，有时甚至超过手术器械的作用。一位手术作风粗野的医生，给他再微创的手术器械，他也不一定能做出微创手术来。一个简单的例子。拿一个2厘米的直线切口来说，手术者按设计切口线一刀切开产生的创伤应该是切口切开过程必须发生的最小创伤，但是如果这个切口不是一刀切开的，而是两刀或三刀切开的，而且有一刀还走偏了，这时产生的创伤就会大很多。再以切口为例。很多手术，在手术过程中要由助手将切口拉开以便主刀医生看到切口深部的情况。此时，助手拉钩的技巧和力度也会影响创伤的大小。力量用的巧，拉钩的方向恰当，主刀视野好创伤也不会很大，但很多时候，拉钩的都是新手，力量用的很大，主刀要看的却看不到。力量大了，创伤肯定会大。对创伤的认识，人们大多局限于手术操作直接造成的创伤，对手术中使用材料造成的创伤并没有关注。其实，手术后遗留在人体内的材料，也同时在影响局部组织的健康。比如，进入人体内的材料如果和人体发生比较显著的反应，其引起的炎症反应等同样是对人体的创伤。

对乳房整形美容，如何才能做到微创呢？内窥镜当然是一个不错的技术。就拿隆乳手术来说，内窥镜下的分离，其创伤程度和传统的隆乳操作方法相比就有天壤之别。传统的隆乳操作，分离是钝性的，盲目的，而内窥镜下的分离，是锐性的，有目的的。锐性比钝性分离创伤小，有目的的分离更不会造成不应有的损伤。