手术创伤的症状起因

发布时间：2010-05-30来源：飞华健康网医生组32人关注

作者单位:台湾长庚大学长庚医院妇产科 越来越多的研究结果显示,手术治疗早期妇科恶性肿 瘤,不但可以减少患者的死亡率及肿瘤复发的机会,也可使 患者术后的生活质量明显提高,尤其与单纯放疗比较时,更 为明显。因此,到目前为止,手术治疗仍是妇科恶性肿瘤最 好的治疗方式,而腹腔镜用于妇科恶性肿瘤的手术治疗,具 有创伤小、恢复快等优点,因而成为越来越普及的治疗模式。 对于妇科恶性肿瘤的腹腔镜手术治疗,要考虑以下的问 题:(1)手术的可行性(feasibility)。手术是否能达到让众多 医师能操作的简易度。(2)手术的适应证(indication)。传 统的开腹手术与腹腔镜手术的适应证是否相同,腹腔镜手术 能否达到开腹手术同样的、甚至更好的治疗效果?(3)患者 的效益。即患者的花费与所收到的治疗效果是否成正比。 (4)医师的效益。即医师是否需要花费长时间才能得到完 整训练。(5)患者生存率(survivalrate)。手术过程中患者 是否会有较高的死亡可能性?是否会有较严重的合并症? 术后5年生存率是否与传统的开腹手术相当?(6)复发率 (recurrencerate)。手术后是否易复发?是否易合并穿刺孔 的癌灶转移?腹腔镜手术时的二氧化碳气腹状态,是否可促 使癌细胞扩散。 一、腹腔镜治疗子宫内膜癌 在美国,子宫内膜癌是最常见的女性生殖道恶性肿瘤, 根据美国癌症中心2002年的统计,子宫内膜癌的发生率为 237/100000。而在我国台湾,子宫内膜癌的发生率相对较 低,根据台湾卫生署2003年的年度报告,子宫内膜癌的发生 率为53/100000。由于子宫内膜癌的预后与细胞的分化程 度及期别密切相关,且不同期别和分化程度的肿瘤患者,术 后的辅助治疗方法也有所不同。因此,子宫内膜癌手术治疗 的目的,不仅为切除病灶,同时也为获得更准确的肿瘤临床 分期及分化程度,以便恰当地选择术后辅助性治疗的方法。 子宫内膜癌传统的治疗方法是,开腹行子宫、两侧输卵管及 卵巢、盆腔及主动脉旁淋巴结切除术。但也有学者建议,经 阴道切除子宫。有报告显示,15%~28%的Ⅰ期子宫内膜癌 患者的临床分期被低估了,因此,经阴道行子宫切除术,往往 难以确定附件、腹膜或淋巴系统是否存在肿瘤的转移。腹腔 镜手术由于取材直观、准确,对患者创伤小、出血少,现已越 来越多地被用于子宫内膜癌的分期手术。

1适应证:子宫内膜癌腹腔镜手术的适应证主要有: (1)术前已诊断为子宫内膜癌的患者,施行腹腔与盆腔肿瘤 转移情况的评估、子宫和(或)附件切除、收集腹水或腹腔灌 洗液以及盆腔与腹主动脉旁淋巴结取样。(2)子宫切除术 后需进行分期手术者,对于子宫切除后,病理检查发现为需 进行手术分期的子宫内膜癌患者,施行腹腔与盆腔肿瘤转移 情况的评估、切除残余的卵巢与输卵管、收集腹水或腹腔灌 洗液以及盆腔与主动脉旁淋巴结取样。这样可以免除患者 单纯为了分期,再行开腹手术的痛苦。(3)前哨淋巴结 (sentinellymphnode)的评估,体内注射放射性同位素或染色 试剂,可使局部(子宫体浆膜下或宫颈)显影,从而确定淋巴 转移路线上的前哨淋巴结[1-3]。 2腹腔镜手术的优点:腹腔镜治疗子宫内膜癌的优点 在于其可以:(1)有效地评估腹腔内肿瘤转移的情况。(2) 同时行盆腔细胞学检查。(3)同时行子宫、附件和(或)盆腔 淋巴结及腹主动脉旁淋巴结切除,且不受盆腔粘连的影响。 有文献报道,与传统的开腹手术比较,接受腹腔镜子宫 内膜癌手术治疗患者的住院天数、合并症发生率、术后疼痛 症状明显减少,恢复正常生活快,3年生存率、复发率与开腹 手术比较,差异无统计学意义[4-6]。当然,腹腔镜用于治疗子 宫内膜癌,对手术医师的技术有较高要求;此外,器械及材料 费用也相对较高,但随着手术医师经验的积累、技术的进步 和设备的更新,腹腔镜用于子宫内膜癌的治疗必将逐渐成为 一种趋势。 3相对禁忌证:如手术前已明确诊断有生殖器官外转 移,或有明显增大的淋巴结,或子宫体积过大需用粉碎器方 可取出者。 二、腹腔镜治疗子宫颈癌 宫颈癌在亚洲地区妇女中发病率较高。世界卫生组织 的统计结果显示,2000年,全世界有47万例宫颈癌新发病 例,并有239000例妇女死于宫颈癌,其中80%的病例发生在 发展中的国家。2000年,我国台湾共有6276例宫颈癌新发 病例,包括宫颈浸润癌2720例和原位癌3556例,是当年发 病率排名第一的女性癌症。在台湾,宫颈癌的粗发生率为 577/100000,每年因宫颈癌而死亡的人数平均为971例,死 亡率为88/100000。 腹腔镜淋巴结切除术可作为标准的癌症分期诊断步骤, 因为若能在传统的开腹手术前,先行腹腔镜淋巴结切除术,

可以避免对已有淋巴结转移的患者行开腹手术,一方面可减 少对患者不必要的伤害,另一方面也可为放疗提供指导。此 外,由于传统的开腹手术后盆腔粘连严重,是造成放疗中胃 肠道梗阻或炎症的最主要原因之一,而腹腔镜手术创伤小、 腹膜破坏少,可以明显减少盆腔粘连,对以后的放疗有益。 即使只是在开腹手术之前行腹腔镜淋巴结探查术也是十分 有益的。 宫颈癌的腹腔镜手术适应证包括,对Ⅰa1期宫颈癌,可 行腹腔镜筋膜外子宫切除术,如果同时合并阴道癌前病变 时,应部分切除阴道。对Ⅰa2期宫颈癌,可行次广泛子宫切 除术及盆腔淋巴结和(或)腹主动脉旁淋巴结取样。Ⅰb1或 Ⅱa期宫颈癌病灶直径4cm时,可行腹腔镜广泛子宫切除 及盆腔淋巴结切除术,或腹主动脉旁淋巴结的取样。Ⅰb2 或Ⅱa期宫颈癌直径4cm时,可直接行腹主动脉旁淋巴结 取样。一般认为,此类患者术后接受放疗的机会较大。 2000年,我们的一项研究结果显示,年龄、体重、病理分 级、临床分期无差异的宫颈癌患者,行腹腔镜与开腹手术比 较,手术时间、住院时间、术后膀胱功能恢复时间、术后复发 情况比较,差异无统计学意义(P001)。但术中出血量比 较,腹腔镜手术平均为(450284)m,l而开腹手术平均为 (962543)m,l两者比较,差异有统计学意义(P001)。 淋巴结切除数目比较,腹腔镜手术平均为(15310)个,开 腹手术平均为(22017)个,两者比较,差异也有统计学意 义(P001)。30例开腹手术中,1例髂外静脉损伤,1例膀 胱损伤,总的并发症发生情况显示,开腹手术发生并发症9 例,腹腔镜手术发生并发症4例。由此可见,在相同的适应 证下,腹腔镜宫颈癌切除手术在技术成熟时是可行的[7-9]。 三、腹腔镜治疗卵巢癌 在美国,上皮性卵巢癌居女性所有癌症死亡原因的第5 位,其发生率为57/100000,诊断的中位数年龄为63岁,其 中70%的患者在诊断时已经是晚期。而我国台湾2000年的 癌症登记结果显示,卵巢癌的发生率为64/100000,发生率 位于女性所有癌症的第9位,中位数年龄为49岁,死亡率为 28/100000。2002年,在台湾因卵巢癌死亡308例,占所有 女性癌症死亡的第10位。早期的上皮性卵巢癌往往没有明 显症状,而一旦发现时,75%的患者已经达到Ⅲ期或Ⅳ期,并 出现腹部膨隆、胀气、腹痛等不适的症状;另外,上皮性卵巢 癌极易发生腹膜扩散,Ⅰ期患者的淋巴结转移率为24%,Ⅱ 期为50%,Ⅲ期为74%,且转移到盆腔与腹主动脉旁淋巴结 的几率是相等的。由于上皮性卵巢癌的发现多已经在晚期, 而且常呈弥漫性播散,因而使腹腔镜手术的效果变得相当 局限。 目前,上皮性卵巢癌的腹腔镜手术,大部分仅局限在二 次探查手术(secondlooksurgery),最主要的原因有以下两 点:(1)担心腹腔镜是否可以完整地切除卵巢肿瘤。(2)担 心手术中肿瘤破裂造成癌细胞播散与转移。 目前,腹腔镜用于卵巢癌的手术治疗尚存争议。一般认为,

卵巢癌腹腔镜手术的适应证为:(1)Ⅰ期卵巢癌。包括 Ⅰa期,病灶局限在一侧卵巢;Ⅰb期,病灶局限在双侧卵巢; Ⅰc期,腹水中可检出癌细胞。(2)交界性卵巢肿瘤。因在 穿刺孔处复发的几率并不高,因此也是可行的。(3)卵巢切 除后,未能完整分期的卵巢癌患者,进行二次探查。(4)对 于晚期卵巢癌患者即使行开腹手术也无法保证完全清除病 灶。因此有学者提出,对无法完全切除的卵巢癌,可以先化 疗2~4个周期后,再行手术治疗[10]。另有学者比较了先化 疗,再行腹腔镜卵巢癌切除术与开腹手术后再行化疗的临床 效果,认为两种治疗效果无差异[11]。 四、腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤的并发症及其预防 随着腹腔镜手术的普及和复杂手术的开展,腹腔镜手术 的并发症有逐渐增加的趋势。1987至1991年,法国7个医 学中心共行腹腔镜手术17521例,结果发现,诊断性的腹腔 镜手术严重并发症的发生率为17。而盆腔粘连分离、子 宫内膜异位病灶的处理、卵巢活检或输卵管结扎等简单盆腔 手术的并发症发生率仅为05严重盆腔粘连的分离、输 卵管整形、子宫悬吊、异位妊娠处理、卵巢囊肿剔除或中度以 上的子宫内膜异位病灶处理时,并发症的发生率为48。 对于更大的手术,如子宫切除、卵巢和(或)输卵管切除、子 宫肌瘤剔除、尿失禁的矫治手术、淋巴结切除手术等,并发症 的发生率为89。由此可见,并发症的发生与手术难度呈 正相关关系。腹腔镜手术常见的并发症主要有以下几种。 1大血管损伤:腹腔镜手术大血管损伤的发生率约为 9。当发生大血管损伤时,可采用双极电凝止血,但出血的 大血管为静脉时,双极电凝效果欠佳。 2肠管损伤:妇科恶性肿瘤腹腔镜手术肠管损伤的发 生率为06~3。略高于妇科良性肿瘤手术。一旦发 生,应根据不同情况行不同处理。 3泌尿系统损伤:妇科恶性肿瘤腹腔镜手术膀胱损伤 的发生率为02~2,行子宫切除术时最易造成膀胱损 伤。膀胱损伤的诊断需借助亚甲蓝染剂,或是发现尿袋里面 充满空气。膀胱损伤行单层或双层修复,均可很好治愈。输 尿管损伤,在妇科恶性肿瘤手术中比较常见,多在广泛性子 宫切除手术或淋巴结切除手术时,由于操作不慎损伤输 尿管。 4穿刺孔肿瘤转移:妇科恶性肿瘤腹腔镜手术发生穿 刺孔转移,是腹腔镜手术特有的并发症,发生穿刺孔转移可 能的原因是,术前、术中均未可疑肿瘤为恶性,未采取严密的 防范措施,使较多的肿瘤细胞遗漏在穿刺套管上;染有肿瘤 细胞的器械与套管接触时,细胞直接接触到穿刺孔;在气腹 条件下,压力作用将肿瘤细胞压迫至穿刺孔创面。2003年, 台湾长庚大学长庚医院报道了8例腹腔镜穿刺孔肿瘤转移 的病例。22例低度恶性的卵巢肿瘤腹腔镜手术中,就有6 例(273%)发生穿刺孔的转移,虽然该6例患者经及时处 理,转移灶的症状得以部分缓解,但仍有5例患者在两年内 死于癌症的转移。因此,卵巢恶性肿瘤的腹腔镜手术治疗,

有待进一步评估。近年来,我们在腹腔镜淋巴结切除时,将 切下的淋巴结马上放置于装物袋中,避免了存在肿瘤细胞浸 润的淋巴结与其他器官或器械的互相污染。 5其他并发症:包括气腹压力过高造成心肌缺氧、体温 下降、酸碱平衡失调、气胸等,这些并发症的发生均与手术时 间呈正相关。皮下气肿、静脉二氧化碳气栓,呼吸窘迫等并 发症,可能在腹腔镜手术后发生。此外,腹腔镜手术较常见 的术后感染、疼痛等并发症,在妇科恶性肿瘤的腹腔镜手术 治疗中也可发生。 综上所述,随着器械的进步以及手术技术的提高,腹腔 镜用于妇科恶性肿瘤的治疗有逐渐增加的趋势。目前,腹腔 镜手术用于治疗子宫内膜癌、宫颈癌的临床效果与开腹手术 相近,已得到了证实,但对于卵巢癌的腹腔镜手术治疗仍有 争议,最大的疑虑是穿刺孔的转移及手术的彻底性,其适应 证的最终确定应该有更大的样本量和更多的临床研究加以 证实。由于多数妇科恶性肿瘤的手术复杂、难度大,术后并 发症的发生率相对较高。因此,手术医师的严格培训和经验 积累对降低手术并发症的发生率,提高患者的生存率及生活 质量非常重要。我们相信,随着仪器设备的不断完备,医疗 技术的不断提高,腹腔镜用于治疗妇科恶性肿瘤的适应证将 不断拓展,并发症将进一步降低。