卵圆孔未闭所致反常栓塞性肾栓塞

摘要：急性肾动脉血栓形成或栓塞主要的并发症是急性肾梗死、高血压及急性的快速恶化的肾功能衰竭。本文综述了与卵圆孔未闭相关的反常栓塞引起的急性肾栓塞（Renal paradoxical embolism）在临床诊疗中的认识与进展。

关键词：卵圆孔，反常栓塞，肾栓塞

急性肾动脉栓塞是指肾动脉主干或较大分支由于血管壁因素或血液因素导致肾动脉管腔狭窄或闭塞，引起肾功能损害、一过性高血压、肾区疼痛及肾组织缺血性坏死。其主要并发症是急性肾梗死、高血压及快速恶化性肾功能衰竭。患者主要表现为发热、尿常规改变、细胞酶学增高等一系列临床综合征。引起肾动脉栓塞的栓子来源主要有三种：一是心源性的肾栓塞；二是来源于肾动脉或特殊肾动脉解剖结构的原位血栓；三是非心源性肾栓塞，包括主动脉来源、反常栓塞及血液高凝状态。存在卵圆孔的患者中常以脑血管栓塞为首发症状，占所有反常栓塞总数的5％-10％[1] 。继发于反常栓塞的肾栓塞很少有报道，然而肾脏栓塞多与其他多器官的反常栓塞同时发生，例如肺、脾脏及脑。本文对因卵圆孔未闭引起反常栓塞所致的肾栓塞的研究进展略以综述。

1 肾栓塞概述

1.1栓子来源及分类

肾动脉栓塞是由Traube1856年首先报道肾循环栓塞，发生率占总体人群的1.4％，但其中只有1％得到临床诊断。25％的患者可无疼痛等症状。肾动脉栓塞最常见的临床后果为肾梗死。肾栓塞的来源分为心源性及非心源性：1）心源性肾栓塞：血栓来源于房颤时左房形成的血栓，心肌梗死时左室形成的附壁血栓，机械瓣膜置换术后。感染性心内膜炎患者瓣膜赘生物，以及左房粘液瘤等。2）非心源性来源的肾栓塞：一是动脉粥样硬化栓塞性疾病：最常见的来源是主动脉粥样硬化斑块破裂；二是反常栓塞：反常栓塞的栓子在所有动脉系统栓塞中相当地罕见，大约不足2％。反常的全身动脉栓塞发生于静脉血栓形成、肺栓塞，以及存在自右向左分流的病例。最常见的栓塞来源是来自下肢的深静脉血栓，但也见于脂肪、肿瘤细胞、骨髓源性细胞、细菌碎片和静脉导管的反常栓塞。

1.2临床表现

肾动脉的主干及较大分支出现急性栓塞，可出现明显的临床表现，但较小的细小肾动脉分支栓塞更易漏诊、误诊。本病不具有确诊价值的特异性症状或体征。虽然影像学的进展已显示提高了诊断该疾病的能力，但是由于其临床表现与其他疾病如肾结石、急腹症、肾盂肾炎，甚至心肌梗死有重叠，故经常延误诊断。肾动脉栓塞的临床表现取决于动脉堵塞的速度、程度及范围。具体表现如下：1）急性肾梗死的表现：突发剧烈的腰痛、腹痛、背痛，可类似于肾绞痛，向大腿放射；也可类似于急性胆囊炎，疼痛向肩背部放射；2）高血压：一半的患者遗留持续性高血压，约另一半患者血液可恢复正常。肾动脉主干的栓塞可出现高血压危象；3）急性肾功能衰竭：双肾动脉或孤立肾的肾动脉栓塞则出现急性的快速恶化的肾功能衰竭，常须立即血液透析。

2 卵圆孔未闭与肾脏反常栓塞

2.1卵圆孔未闭

胎儿时期的卵圆孔作为生理通道，血流可以由卵圆孔通过房间隔自右房流入左心房，维持胎儿血流循环。出生后随着肺循环的建立，左房血流和压力增高，引起卵圆孔功能性关闭。通常在胎儿出生后卵圆孔将闭合，近乎25％的成年人卵圆孔闭合不完全，尸检发现这类成年人的卵圆窝隔膜未完全融合，中间存在一个永久性的裂缝样缺损，形成卵圆孔未闭。最常见的与反常栓塞相关的心脏内缺损是卵圆孔未闭，在正常人中的比例可达35％。.尽管大多数卵圆孔患者无症状，但是有以下疾病如脑卒中、偏头痛、低血压呕吐、重度肺动脉高压、前屈直立位低氧血症时，都意味可能存在卵圆孔未闭。

2.2反常栓塞

反常栓塞是指静脉血栓或右心系统相关血栓进入动脉或体循环中。与反常栓塞关系最密切的心脏内结构的缺损是卵圆孔未闭。临床诊断需要满足以下条件中至少2个：深静脉血栓或/和肺栓塞；心脏内结构缺损可致右向左分流；非左心系统来源相关的动脉血栓。栓塞所致缺血可能发生在大多数器官，如脑、眼、肾脏、脾脏、肠、以及四肢骨末端，然而脑卒中是反常栓塞较为常见的表现。经统计表明最常见的反常栓塞部位在外周血管（约占49％），脑动脉（约占37％），其他包括虽然罕见但也会发生的冠状动脉、肾动脉及脾脏动脉。反常栓塞推测性诊断需具备以下条件：1.来源于左心系统的动脉栓子存在证据；2.确切的静脉系统血栓证据；3.动静脉系统中异常通道。病理生理学研究报告指出：右心系统瞬间的压力升高（可由急性肺栓塞或瓦氏动作引起），从而促成右向左分流。经食道心动超声能够准确的反映心脏的病理生理学过程，它能简便的展示动脉水平右向左分流，其敏感性及准确性高达95％。

2.3反常栓塞性肾栓塞

因反常栓塞引起的急性肾梗塞在临床上发生率极低，和不典型的临床表现及体征，临床诊疗中极容易被漏诊、误诊。然而反常栓塞性肾脏栓塞的患者多数包含多脏器栓塞，文献报道了1972年至2011年发生反常栓塞性肾栓塞的全部23例患者，其中因PFO出现单纯反常栓塞性肾栓塞的仅有3例，肺栓塞合并肾栓塞的为10例，肺栓塞合并肾栓塞及外周血管、肠、脑梗塞的各1例，高凝状态合并肾栓塞1例，肾栓塞合并其他多脏器栓塞共6例。报道中的大部分患者最终发展成为严重多脏器功能障碍，包括呼吸功能、肾功能障碍等，出现多处缺血坏死的症状，例如呼吸困难、腹部疼痛。

3 反常栓塞性肾栓塞的治疗

治疗的目标是保存肾功能以及预防和治疗肾素介导的高血压，治疗的关键是尽快开通闭塞血管，恢复肾血流。治疗方案的选择取决于反常栓塞相关肾栓塞的原因，肾血管栓塞到开始治疗的时间，患者的年龄，原有病变及全身状态。

3.1药物治疗

对于无溶栓禁忌的患者，应用尿激酶或链激酶溶栓治疗；任何静脉溶栓治疗后，外科手术后，及介入治疗后患者，住院时应常规应用普通肝素或低分子肝素治疗，长期应给予华法林、氯吡咯雷或阿司匹林等药物，存在全身抗凝禁忌的患者可选用下腔静脉滤器置入术。

3.2外科手术治疗

外科切开取栓术或血管成形术能有效挽救肾脏功能，但创伤性大，对于同时合并急性肾功能衰竭，难治性高血压，急性肺水肿或脑水肿，以及其他基础病变的严重患者来说，风险大，应充分评估患者全身情况及耐受程度。

3.3介入治疗

在肾动脉造影的基础上进行肾动脉取栓、溶栓及成形术，是目前文献报道较为安全有效，操作简单易行，创伤性小，可重复进行，病情危重患者可耐受的方法。对于存在再次因卵圆孔未闭所致反常栓塞的高风险患者，在其出现第一次栓塞后首选经皮卵圆孔未闭封堵术。经皮卵圆孔未闭封堵术是一种安全、易操作的防止动脉血栓并发症的手术。封堵术后很少有残余分流及合并并发症。文献报道患者经过术后中期观察（大于4年）几乎没有发生再栓塞事件。

英国文献报道的23例反常栓塞性肾栓塞患者中，8例进行外科手术，其中的4例联合行下静脉滤器置入术及抗凝治疗，2例下腔静脉滤器联合抗凝治疗，除2例应用抗血小板聚集药物和治疗不详的患者，其余均采用抗凝药物治疗，其中的4例采用卵圆孔封堵术联合抗凝治疗。通过对多国共23例肾反常栓塞的病例治疗特点总结来看，对因卵圆孔未闭引起反常栓塞所致的心源性肾梗死而言，首选最主要的治疗是抗凝，以及对肾素相关性的高血压及时应用血管紧张素受体拮抗剂降压治疗。其次部分具有指征的病例可选择外科切开取栓术，外科或介入封堵卵圆孔，以及下腔静脉滤器置入术。但据报道称，目前在非心源性反常栓塞所致的肾梗死患者中应用抗凝治疗的价值尚不明确。

4 展望

当一个患者具有血栓形成的风险，没有动脉硬化危险因素，突发无法解释的腰痛、腹痛及背痛等，伴恶心呕吐及发热，出现血尿、蛋白尿，不明原因进行性加重的氮质血症及难治性高血压，原因不明的血清酶学改变，同时出现多脏器栓塞可能的年轻患者，应该立即联想到急性肾动脉栓塞。肾动脉造影为确诊肾栓塞的首选影像学检查。急诊行肾脏增强CT扫描时可发现典型的楔形充盈缺损影。虽然与深静脉血栓形成或肺栓塞有关的动脉栓塞诊断较为容易，但反常栓塞常无明显的临床静脉血栓栓塞表现，当寻找栓子来源无明确结果时，应考虑到反常栓塞所引起，此为临床诊断与治疗提供了新的思路。