肱骨骨折肱动脉损伤显微外科治疗

【关键词】肱骨骨折;肱动脉损伤;显微外科治疗

【内容摘要】目的:探讨肱骨骨折肱动脉损伤显微外科治疗的应用价值。方法:回顾性分析32例肱骨骨折肱动脉损伤患者采用显微外科治疗的临床资料。结果:本组32例,术后X线片示解剖复位31例,功能复位1例,固定位置良好,全部切口甲级愈合。骨32例患随访12个月至2年3个月,痊愈30例,显效1例,有效1例,无效0例。痊愈率达93.8%,远期效果满意。结论:肱骨骨折肱动脉损伤显微外科治疗具有手术创伤小和疗效可靠等优点,值得临床推广。

肱骨骨折是四肢常见伤之一,以其中段最多见。因其邻近肩关节,周围肌肉比较丰富,很容易造成肱动脉损伤。当前高能量伤致机体多发骨折、血管损伤在创伤外科中日趋多见。大多数患者在就诊时病情危重,动脉损伤修复后截肢率仍在15%左右。因此,严密观察分析损伤肢体的骨折情况及缺血现象对抢救患者生命、保全肢体功能至关重要。2006年9月至2007年6月,我院对32例肱骨骨折肱动脉损伤患者采用显微外科治疗,取得了满意的疗效。现报告如下。

1.1一般资料本组32例,男20例,女12例,年龄12-56岁,平均38.1岁。致伤原因:交通事故伤15例,机器绞伤10例,高处摔伤5例,其它2例。骨折位于骨干中1/3者20例,下1/3者12例。斜形或螺旋形骨折10例,粉碎性骨折12例,横断型骨折10例;骨折均有移位。开放性骨折12例,闭合性骨折20例。伤后都立即发生肱动脉损伤。伤后至入院时间最短1h,最长5d,均于伤后7d内手术治疗。

1.2治疗方法

1.2.1手术方法患者取卧位,采用臂丛神经阻滞麻醉,患肢置于胸前。切口沿肱二头肌外缘下行,再按病损部位向上下作适当延伸。分开二头肌与肱肌间隙,相当于三角肌止处内侧即可觅及肱动脉肌间隙支和其直接骨膜支,以及与旋肱前动脉内侧降支的吻合部。在肱骨中段前面可取骨膜瓣面积约7cm-4 cm,向下移位达肱骨中下段。术中注意保护好神经,合并神经损伤术中进行探查。冲洗伤口,然后逐层缝合,无菌敷料加压包扎,石膏托固定患肢于肘关节屈曲90°前臂功能位。

1.2.2康复治疗术后用颈腕带悬吊前臂3-5 d。拔除引流条后即开始肘关节主动运动,练习时应屈伸到最大范围,每日练习3次左右,每次5-10遍,早期运动频率要慢,每次练习结束后用颈腕带将肘关节悬吊于90°的屈曲位。松解术后的运动练习要限定运动量,不可盲目、无休止地练习,以运动后关节不肿胀、不发热为度。3周后即可正常活动。肩、手关节于术后就可进行主动运动。

1.3疗效标准痊愈:疼痛及压痛消失,手握力正常;显效:疼痛及压痛基本消失,手握力基本正常;有效:疼痛及压痛明显减轻,手握力明显好转;无效:疼痛、压痛及手握力均无变化。

本组32例,术后X线片示解剖复位31例,功能复位1例,固定位置良好,全部切口甲级愈合。骨32例患随访12个月至2年3个月,痊愈30例,显效1例,有效1例,无效0例。痊愈率达93.8%,远期效果满意。

肱骨骨折多由于暴力间接传导至肱骨干引起的,呈长螺旋形或短螺旋形不稳定骨折。长螺旋形骨折线可达肱骨中上1/3交界附近至肱骨髁部。由于骨折端周围肌肉较多。骨折移位大,肌肉肌腱或关节囊易嵌入骨折端而阻碍骨折的整复,故手法复位牵引治疗等易致骨不连、延迟愈合或畸形畸合,特别是老年人易形成冻结肩。在高能量伤致肱骨骨折肱动脉损伤的早期诊断上,高能量伤致肱骨骨折肱动脉损伤常伴有其他部位脏器伤,患者入院时多呈现低血容量性休克,表现为血压下降,表浅静脉塌陷,毛细血管充盈迟缓,四肢苍白发冷。此时需要与血管损伤鉴别,首先要快速有效的纠正低血容量性休克,为治疗争取时间,降低截肢率。在肱骨骨折肱动脉损伤中,显微外科手术修复桡神经损伤有以下优点:早期神经外膜及部分束膜切开松解能使挫伤、水肿的神经纤维得到有效的藏压,从而防止神经轴索变性、坏死,有利于神经再生。早期切开减压时可同时修复神经束断裂,较后期于癜痕中寻找断裂的神经束更为方便、有效。用邻近健康肌肉包埋挫伤的神经段,能消除骨、骨痂和钢板等对神经的不良刺激.并为损伤神经提供良好的软组织床。肌肉的丰富血运有利于神经外膜及束膜表面滋养血管的重建,使神经再生和髓鞘化迅速;有利于神经生长因子和生物活性物质的维持及变性、坏死物质的清除,对神经纤维的生长起到良好的引导作用。不过手术中应注意判明神经的损伤程度,选择合适的修复方法,操作仔细,止血彻底,神经在肌肉的进出口处。术后应密切观察患肢血运,高能量伤致肱骨骨折肱动脉损伤血管壁受损重,有些肉眼不能发现,缝合处多容易形成血栓。所以,应密切观察息肢血运,预防血栓的形成,要做到早发现早治疗。本组2例因为血管损伤较重,伴有正中神经、桡神经、尺神经的损伤,术后出现了Volkmann征,未能及时诊断造成前臂肌肉大量坏死导致截肢。故伴有桡神经、正中神经损伤者,要警惕Volkmann征的发生。

参考文献

[1]张建民,陈振光,张发惠,等.尺侧返血管背侧支前臂上部尺侧皮瓣的应用解剖[J].中华实验外科杂志,2003,20(2):145.

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