儿童胫骨骨折

前言：在医生回答网民问题过程中，发现有不少家长问到自己的小孩小腿受伤的问题，担心小孩胫骨骨折的治疗与康复，骨折的轻度移位、成角会不会对功能带来影响？要不要手术纠正？有的医生说轻度的移位与成角是治疗充许的范围，对骨折的愈合和功能的恢复没有影响，但家长们还是不放心。本人查阅了一些资料，再根据自己的临床经验，写了这篇博文，希望对这些家长们更进一步的了解儿童胫骨骨折的治疗与康复有用。

儿童胫腓骨骨折在儿童的骨折中较常见，多为碰撞、跌落、扭挫、卡压等外伤所致。有横形、斜形、螺旋形、青枝型、压缩型等骨折类型。上段以横形、压缩形多见，中段各型均见，下段以斜形、螺旋形多见。

诊断方面：骨折部异常活动不是儿童骨折的主要临床体征，而以局部压痛、肿胀、畸形、或儿童拒绝检查患处为主要表现，裂隙或无移位等稳定骨折患儿甚至仍能行走，必须作细致的临床体检，否则易误诊。

整复方面：一般认为，儿童骨骼对侧方移位和短缩的塑形能力较好，但不能矫正成角，对旋转畸形也基本无塑形能力。因此儿童胫腓骨骨折复位的重点是纠正成角畸形和旋转畸形，强调纵向对线和旋转对线，侧方移位和重叠移位达到复位要求即可，即允许有2cm以内的短缩畸形，1/3以内的侧方移位，向前10以内的成角，无旋转，无分离。同时要注意胫骨有一个正常的内翻弧度，一般胫骨干骺端有5或稍大于5的内翻，在晚期不会发生创伤性关节炎，复位时过分强求对线，日后会产生外翻畸形，这种畸形很容易在临床中出现，故在复位时一定要与健侧对比，尽可能使其对称。其次，对有明显弯曲畸形的青枝骨折，应力求达到过度复位，有时甚至需要完全折断，以防止弯曲畸形的重新出现。

固定方面：（1）儿童脂肪等软组织较多，骨骼较细，皮肤娇嫩，好动，能想出各种方法破坏患肢的固定物，固定物变松易引起骨折再移位，故不宜用夹板固定。夹板固定只能防止骨折的成角和侧方移位，对旋转移位不能有效地控制。（2）儿童骨组织的骨小梁排列较紧密，但零乱，骨横截面的骨孔比成人大很多，再加骺板分隔，均可限制骨折的延伸，使儿童粉碎性骨折和累及关节的骨折不常见；又儿童骨骼生长旺盛，骨折愈合迅速，甚少发生骨不愈合。故很少需行手术切复内固定。（3）儿童骨骼对骨折的轻度短缩畸形(2cm以内)能通过骨骺生长发育的速度得到矫正，故一般不需用骨牵引。（4）石膏固定有良好的塑形性能，固定作用可靠，可避免再次移位，固定时，膝关节宜屈曲15～20，有利于控制旋转且能松驰比目鱼肌对骨折端的牵引；踝关节宜背伸90，以防止足下垂；后侧石膏宜超过足趾尖，以防止跖筋膜挛缩；注意早期不用管型石膏，以免小腿继续肿胀导致骨筋膜室综合症。

固定拆除：（1）儿童骨膜较厚，血液供应丰富，更富于成骨性，骨折愈合迅速，需固定时间相对较成人短。（2）儿童关节周围韧带及关节囊较成人柔韧和具有弹性，通常很少引起关节不可复性僵硬。（3）儿童活泼好动，自我保护意识薄弱，只要骨折局部无疼痛，便不顾是否影响骨折的稳定而随意活动。故较大儿童应在X线片显示达临床愈合(即桥梁骨痂与内外骨痂融合产生新骨)方可拆除石膏，改用小夹板继续固定，因为此时的骨痂强度方足以抵抗肌肉收缩而引起的成角剪力和扭转力；要待X线片显示骨折线模糊，大量骨痂生长(骨塑形期)才能彻底解除外固定。

功能锻炼：压应力的存在及不断反复能激发骨修复的潜能，使骨折修复更性更好。遵从动静结合原则，无骨碎片的横形或短斜形骨折，固定2～4周后，在保持石膏完整不松动的前提下，可早期负重，以促进骨折愈合。开始负重后，应及时X线复查，证明骨折维持原位方可鼓励逐渐增加负重。应避免引起骨端剪力、成角及扭转应力的活动，并嘱咐患儿家长注意保护和监督，以免发生意外。

石膏固定：既是一种传统的固定方法，又符合现代生物学固定的要求，并且价格便宜、使用方便、应用广泛。但多需固定邻近关节，限制了关节运动，长时间固定可引起关节僵硬，肌肉萎缩，甚至严重的功能障碍。但固定时间太短，范围不够又影响效果，过早拆除石膏又会发生骨折移位或骨延迟愈合，甚至骨不连接。一般固定范围包括骨折部分的上下两个关节，且固定时间严格控制，早期功能锻炼。使用石膏固定要注重以下几点：要维持石膏固定的位置直至石膏完全凝固。搬动患者时，注重避免折断石膏。患者回病房后，应抬高患肢，防止肿胀，石膏干后即开始未固定关节的功能锻炼。要密切观察肢体远端血循环、感觉和运动情况，如有剧痛、麻木或血循环障碍等不适情况，应及时将石膏纵行全层松解，继续观察伤肢远端血循环情况，若伤肢血循环仍有障碍情况，应立即拆除石膏完全松解，紧急处理伤肢的血运障碍。肢体肿胀消退后，假如石膏固定过松，失去固定作用时，应及时更换石膏。天气冷时，要注重石膏部位保暖，以防因受冷伤肢远端肿胀。石膏固定松紧应适当，术后应严密观察，及时处理，避免发生坏疽、缺血性挛缩及褥疮等。

开放骨折：对于儿童胫腓骨开入性骨折，要彻底清创，控制感染。胫骨开放性骨折多数伴有软组织严重挫伤和污染，易发生伤口感染和骨不连，清创是治疗开放性骨折的基础，彻底的清创是预防感染的关键。本组患者入院后常规对伤口四周皮肤认真清刷、消毒后再用大量生理盐水、3%双氧水反复冲洗。清创时应由浅入深地仔细清除伤口污染，切除所有失活组织，积血与凝血块也应一并清除，并结扎破裂的小血管分支。细小游离骨片可取出。带有软组织蒂的骨块要注重避免损伤血供。对大的游离骨块洗净后应放回，可增强骨端稳定性和避免发生骨缺损。而对挫伤较重，血供有问题的深筋膜、皮肤一定不能姑息。同时对伴有挤压的皮肤要仔细地检查是否存在潜在剥脱，以防血供不良的组织残留液化造成感染。止血带下清创能达到一定的效果，但有时也存在着难以判定挫伤组织血供问题，松解止血带，常规对深层组织再做一次清理，以达到彻底清除无血供组织。在彻底清创的基础上应用抗生素生理盐水浸泡创口，也有利于预防感染，但局部抗生素的应用绝不能替代彻底的清创。

对于不能一期闭合的创创口不可强求，过多保留坏死组织而闭合创口会出现不良反应或感染的后果。对于皮肤撕脱伤，要将皮下脂肪组织削除，制成中厚层皮片后打孔，作原位皮瓣反植。

手术固定：目前用于胫骨骨折手术开放复位后固定的方法较多。有单纯石膏外固定、锣钉或克氏针有限内固定石膏外固定、外固定支架固定、钢板内固定等。

（1）单纯石膏外固定：适用于伤伤口小、污染轻、软组织条件较好的稳定型骨折。清创后创口一期闭合，用石膏托或石膏夹板固定，该方法简单、方便，但适应症局限。

（2）锣钉或克氏针有限内固定石膏外固定：用12枚锣钉或经皮克氏针对骨折断端作有限的内固定，再配合石膏后托外固定，适应于螺旋及斜形的胫骨干骨折，该术式创创口小，损伤轻，有限的内固定配合外固定，符合BO概念下提出的结合固定技术，两种以上创伤小的简单固定结合使用，取长补短。

BO新概念认为，骨折愈合的主要条件并非一期稳定，而是有活力的骨块与主骨迅速连接，必须保护局部血运。符合Palmer寻求骨折稳固和局部绝代组织完整之间的一种平衡的论点。这种固定方式，没有任何高强度固定，骨折端并非能达到一期稳定，骨折端保持微动，只能达到相对的稳定，即弹性固定。尚天裕认为骨折断端间有一定程度的活动，显微位移可使骨痂生长迅速，起到加速骨折愈合的作用。Wallace等研究证明：骨折端接受细微运动，其轴向位移2mm时，可视为骨折愈合早期最佳力学环境。本固定方法并非消除骨折端微动，只是维持骨折端的相对接触，当患肢功能锻炼、肌肉收缩或练习负重时就会产生轴向应力，该应力大部分由骨折端来传递，使骨折端不断产生轴向应力刺激，这是有效生物力学刺激，可加速骨折愈合。为骨折愈合提供最佳的生物学和力学环境。

（3）外固定支架固定：该固定方式固定牢固、可靠，方便对创面的观察与换药，不管对成人还是儿童的胫腓骨开放性骨折，都是一种行之有效的固定方法。如果使用单臂式外固定支架，固定钉要打在不同平面上，有利于消减旋转应力。注意钉孔的管理，预防感染。

（4）钢板内固定：钢板内固定固定可靠，不易发生再移位，畸形发生率低，有利于早期功能锻炼。正常胫骨的各部位所承受的负荷应力不固定为张力或压缩力。然而，在胫骨骨折的情况下，应该结合创伤解剖的特点以及肌群作用来判定骨折的张力侧和压力侧：胫腓骨骨折多受到小腿外侧暴力所致，当胫骨外侧有蝶形骨块或粉碎性蝶形骨片，而胫骨前内侧皮质为横形或横斜形骨折线，说明在损伤时暴力来自小腿外侧，胫骨内侧骨皮质拉伸为张力侧，外侧骨皮质被压缩而形成蝶形骨折块，为压力侧。胫骨骨折后和手术内固定后进行肌肉等长收缩或膝踝关节功能锻炼时，股四头肌和小腿后侧强大的肌肉收缩力的共同作用，使骨折端向前内侧成角、张开，说明胫骨前内侧为张力侧，这也是胫骨骨折为什么多向前内侧成角的原因之一。在膝踝关节功能练习过程中由于肢体骨折远端本身的重量在胫骨前方产生张力。这在用普通钢板置于胫骨外侧固定时，当托起小腿近侧，胫骨骨折前内侧出现间隙而得到证实。钢板安放固定的位置多数医师和专家强调钢板置于胫骨外侧固定，可用胫前肌覆盖。而张力带原则是将有偏中心负荷的骨的凸侧的张力转化为压力，可以在骨的凸侧或张力侧用张力带经过骨折处来完成，使骨折位置上的张力被张力带消除，并将其转化为压力。因此张力带接骨板的基本原则是将接骨板置于骨的张力侧，使骨折处受到压缩力。因此，胫骨骨折后，按张力带原则应将钢板置于胫骨的张力侧即胫骨的内侧面上，可将上述3个方面造成的胫骨内侧分离的张力转化为压力，从而使骨折端对合紧密，受力均匀，促进骨折的愈合。若将钢板置于胫骨外侧，必将较广泛的剥离骨膜，破坏外侧的软组织合页，甚至损伤到胫骨后外侧进入的胫骨滋养动脉，从而影响骨折的愈合，因此无论从生物学角度，还是从生理学角度考虑，胫骨骨折用钢板螺丝钉固定时，必须将钢板安放在胫骨内侧面而固定。