股骨粗隆间骨折

症状体征:发热,身痛

【疾病概述】

股骨粗隆间骨折是老年人常见损伤,患者平均年龄比股骨颈骨折患者高5～6岁。由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合,但甚易发生髋内翻。高龄患者长期卧床引起并发症较多。

【股骨粗隆间骨折病因与发病机制】

老年人骨质疏松，肢体不灵活，当下肢突然扭转，跌倒或使大粗隆直接触地致伤，甚易造成骨折。由于粗隆部受到内翻及向前成角的复合应力，引起髋内翻畸形和以小粗隆为支点的嵌压形成小粗隆蝶形骨折，亦可由髂腰肌突然收缩造成小粗隆撕脱骨折。粗隆部骨质松脆，故骨折常为粉碎型。

【股骨粗隆间骨折诊断要点】

诊断要点概述

病人多为老年人，伤后髋部疼痛，不能站立或行走。下肢短缩及外旋畸形明显，无移位的嵌插骨折或移位较少的稳定骨折，上述症状比较轻微。检查时可见患侧大粗隆升高，局部可见肿胀及淤斑，局部压痛明显。叩击足跟部常引起患处剧烈疼痛。一般说在粗隆间骨折局部疼痛和肿胀的程度比股骨颈骨折明显，而前者压痛点多在大粗隆部，后者的压痛点多在腹股沟韧带中点外下方。往往需经X线检查后，才能确定诊断，并根据X线片进行分型。

分型分期

根据骨折部位，骨折线的形状及方向，骨折块数目等情况，有多种分类。Evans提出的并被广泛采用分型系统是根据骨折稳定和不稳定分型（图1），进而将不稳定型骨折分为经解剖或近解剖复位后可获得稳定和很难重建稳定性两种。在EvansⅠ型骨折中，骨折线由小粗隆向上向外延伸，Ⅱ型反斜形骨折中，大多数骨折线由小粗隆向外向下延伸，该型由于内收肌牵拉，股骨干有向内侧移位倾向。图1粗隆间骨折Evans分型北京军区总医院将粗隆间骨折先分为顺粗隆间骨折与逆粗隆间骨折两大类。 一类 为顺粗隆间骨折，骨折线的走行方向大致与粗隆间线平行。即自大粗隆顶点的上方或稍下方开始，斜向内下方走行，到达小粗隆的上方，或其稍下方，可分为4型（图2）。 Ⅰ型：顺粗隆间骨折，无骨折移位，为稳定性骨折。 Ⅱ型：骨折线至小粗隆上缘，该处骨皮质可压陷或否，骨折移位呈内翻变位。 ⅢA型：小粗隆骨折变为游离骨片，粗隆间骨折移位，内翻畸形。 ⅢB型：粗隆间骨折加大粗隆骨折，成为单独骨折块。 Ⅳ型：除粗隆间骨折外，大小粗隆各成为单独骨折块，亦可为粉碎性骨折。 二类 骨折线与粗隆间线方向相反，即骨折线自大粗隆下方斜向内上方走行，到达小粗隆上方，小粗隆也可能成为游离骨片。此外，骨折线经过大小粗隆的下方，成为横行、斜行或锯齿形，骨折也可能轻度粉碎，为粗隆下骨折。 以上各类型骨折中，一类中Ⅰ型与Ⅱ型中小粗隆上缘骨皮质无压陷者，骨折移位和髋内翻畸形不显著，为稳定骨折，髋内翻的发生率很低。Ⅱ型中小粗隆上缘骨皮质压陷者、ⅢA、ⅢB、Ⅳ型及二类骨折，多发生移位及髋内翻畸形，不稳定，尤其以ⅢA及Ⅳ型髋内翻的发生率最高，也最严重一类骨折的髋内翻发生率最高，约占粗隆间骨折的80%，其中以不稳定骨折占大多数。北京军区总医院1组169例粗隆间骨折中，逆粗隆间骨折21例，占12.4%,顺粗隆间骨折148例占87.6%,在后者中Ⅰ型14例、Ⅱ型36例、ⅢA53例、ⅢB69例、Ⅳ型36例，不稳定型占90%，尤以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型易发生髋内翻者占大多数。图2粗隆间骨折分型 Ⅰ、Ⅱ、ⅢA、ⅢB、Ⅳ型为顺粗隆间骨折

【股骨粗隆间骨折治疗概述】

手术治疗

1.适应证稳定或不稳定骨折，年龄较大，又无明显手术禁忌证者，手术目的，可使患者早期离床，减少并发症。年轻患者，为争取良好复位，亦可选用手术治疗。

2.手术方法

（1）股骨粗隆间骨折复位①复位标准：前后位像可见到内侧皮质骨接触良好，且侧位X线片显示后侧皮质接触良好。②复位方法：先试行手法复位，麻醉后，将病人放置专门骨折的牵引床上，下肢通过足部支架牢固固定，稍外展位沿下肢长轴方向牵引。如果内侧或后侧有裂纹或重叠，可进一步调整牵引或内外旋患肢位置达到标准复位。对于粉碎骨折，远折端后倾，有时复位较困难，必要时行切开复位，使用持骨器，上提骨折远端纠正。

（2）股骨粗隆间骨折内固定①原则：有稳定的内固定，其稳定程度取决于骨质疏松程度，骨折类型，内固定的选择及术后患肢负重。

（2）内固定种类及评价②内固定种类及评价第1类：钉-板类：典型代表为Jewett钉板及加压滑动螺丝钉。A．Jewett板：钢板与钉结合一起，有固定颈干角（90°~135°），此固定钉及板一体，抗弯强度大。不足：a.当股骨内侧皮质粉碎不稳定时，应力集中于钉板结合部，长时间疲劳易发生钢板折弯或折断；b.骨折愈合中，骨折端嵌插时，因无静力或动力加压作用，钉尖穿破股骨头，或者松动，髋内翻；c.因颈干角固定，操作上有一定困难，如前倾角大，角钢板翼一部分穿出股骨颈前方，前倾角小，角钢板翼的一部分穿出股骨颈后方；d.即使角钢板翼前倾角正确，角钢板位于股骨干中央偏前或偏后，同样会使角钢板翼从颈穿出。角钢板打入过程中发生中轴旋转，钢板尾与股骨干不相平行，钢板与股骨干无法固定。B．加压滑移螺钉（DHS、CHS、Richard钉）（图3）：它用较粗螺钉代替三翼钉，钉的近端为粗螺纹，远端有滑动槽，侧钢板改为带套筒钢板，粗螺钉可在套筒上滑动。套筒钢板有不同规格的颈干角，由于内固定器结构上滑动螺钉和侧钢板将钢板将骨折远近端牢固固定，抗弯强度强，同时允许折端间嵌压和恢复内侧稳定性。并发症：a.结构上无有效的抗旋转作用，有的作者证实抗旋强度3.3kg，它不能有效防止折端旋转移位；b.操作中切口大，出血多，手术时间长；c.骨质疏松者，当螺钉位于头外上方时，易发生螺钉从股骨头外上割出。Tames与Hatter复习近20年10多篇文献，钉板类固定股骨粗隆间骨折，发生内固定失败率，稳定骨折为15.9%，不稳定骨折为5%~21%，Jenson等（1980），用四种内固定治疗1071例粗隆间骨折，各种内固定失败情况：Jewett钉板发生钉弯曲，断裂，钢板松脱，断裂发生率为28.5%，髋内翻42.1%，加压滑动螺钉，发生割头，穿入髋臼或穿出头者6%，髋内翻者6%。图3粗隆间骨折加压滑动螺丝钉固定第2类：髓内固定系统Gamma钉及重建钉是属于中央髓内固定系统（图4）。γ钉形如γ形，由三部分组成，近端头颈加压螺钉，弯曲10°短髓内钉及远端两枚锁钉。近端粗螺钉插入股骨头颈处，并带滑动槽，与γ形髓针成角130°锁死在髓针近端孔，并可随意回缩加压。髓针远端有两枚横行锁钉。γ钉的髓针位于髓腔内，弯曲应力为“0”，抗弯曲能力强，抗压缩能力远超过人体股骨的强度，形状符合股骨近端解剖特点及生物力学原理，股骨头随各种应力以最佳方式分解及传递，髓内针上、下端均有锁定交锁，可以防止骨折段的各种移位及髓内针旋转、下沉、起静力交锁作用。其不足：a.术中及主要并发症，此骨折系发生于针尖部位，原因主要是针体和骨弹性模型不一，固定后髓内针的位置不在正中，很容易在针尖部位形成应力集中，再加上老年人骨质疏松和一定暴力即可造成骨折，这是γ钉本身设计问题—髓针粗，有10°成角造成，或者钉入口位置选择不当。b.加压螺钉穿出股骨头或加压螺钉位置不佳造成髋内翻畸形，系由技术及经验不足引起。文献报道γ钉治疗粗隆间骨折效果满意，Boriani等总结意大利17个骨科中心，用γ钉治疗1118例，其中70%患者第1周下地，77%的患者随访达创伤前水平，术中出现股骨骨折者1.8%，术后出现股骨骨折者1.1%，内固定断裂者0.4%，钉穿出头者2%。图4重建钉固定粗隆间骨折第3类：多枚斯氏针或空心螺丝钉固定。a．多枚斯氏针：由4枚直径3.5mm斯氏针，下位两枚针由股骨外侧大粗隆顶点下13~14cm进针，经小粗隆内侧股骨矩，至股骨头的压力骨梁中，止于头下0.5cm；另二枚针在大粗隆基底，经股骨头压力骨梁进入股骨头下0.5cm，4枚针进针点在股骨外侧皮质近菱形，在头中前后交叉分布（图5）。此方法特点抗压、抗弯、抗旋转能力强，固定效果好，我院采用多枚斯氏针固定治疗各种Ⅰ类粗隆间骨折80例报道，术后2~3周下地，83.7%于固定的原位愈合，无不愈合及内固定失败，其不足，易发生退针，其原因，4枚针固定后，在肢体负重时，总有一枚针或因距支点近，或因自锁角小，或因骨质疏松而受力最大，所以4枚针中一枚针易退，产生滑囊炎。b．空心螺钉：为克服多枚针退针弊病，现多用3枚6.4mm空心螺钉代替。进针点及针位分布同多枚针，与多枚针同样有抗压、弯、旋转能力强，加之空心钉为松质骨加压螺钉，有折端加压作用，骨折愈合快，北京军区总医院治疗各种类型骨折200例，90%骨折原位愈合，无不愈合及髋内翻，移位愈合10%系因技术操作骨折复位差，针位分布不佳引起。图5股骨粗隆间骨折骨圆针固定A.侧位针分布；B.正位针分布；图中数字为进针顺序

3.内固定方法依据骨折类型，伤前全身情况，骨质疏松程度等合理选择内固定：①顺行的稳定的Ⅰ、Ⅱ、ⅢA骨折，宜优先选择多枚斯氏针或空心螺钉；②逆行或顺行不稳定Ⅲ、Ⅳ型骨折，宜优选择“γ”髓内针/重建钉固定。对钉-板或滑移加压螺丝钉应少用，严格掌握适应证。下面将三种常用粗隆间骨折内固定方法介绍如下：

（1）多枚斯氏针或空心加压螺丝钉方法局麻，在骨科床上牵引复位及C形臂电视X线机监视下手术，具体方法同4枚直径3.5mm斯氏针固定股骨颈骨折，其不同点是，最下1、2针的进针点较股骨颈骨折者为低，分别在粗隆顶点下10~12cm处，此乃因粗隆间骨折较股骨颈骨折的部位为低。为加强对远骨折端的固定，需使下位2针经过小粗隆内侧骨皮质旁股骨距，至股骨头压力骨梁中，故进针点较股骨颈骨折者为低，另2针在大粗隆下经张力骨梁中入股骨头（图6）。4枚针在股外皮质进针处近似菱形排列，在头中则前后交叉分布（图6）。术后3d使用CPM被动活动髋关节，1周后根据复位、固定情况，扶拐下地，3个月骨折愈合去拐。空心加压螺丝钉固定方法，同斯氏针固定方法不同点：按照斯氏针固定针位，打入3枚导钉—张力曲线1枚，压力曲线2枚，然后选择合适长度空心加压螺丝钉拧入（图7）。图6股骨粗隆间骨折斯氏针内固定A.术前；B.术后正位图7股骨粗隆间骨折空心加压螺丝钉固定A.术前；B.术后正位；C.术后侧位

（2）髓内钉固定方法（γ钉/重建钉）硬膜外麻醉，骨科牵引复位床上及C形臂X线机监视下手术。体位：平卧躯干及患肢内收。复位方法同前。①短重建钉内固定方法（Russell-Taylor重建钉）：由直短髓内针，近端头颈两枚加压螺丝钉及二枚远端锁钉组成，直短髓内针的近端8cm，比一般交锁钉直径粗，壁厚，一般直径14~15mm，长度为180cm，钉下端的直径为11、12、13mm三种。近端螺钉的直径为8mm及6.4mm两枚。大粗隆的梨状窝进针点暴露及插入导针：大粗隆顶向近端，平行股骨干切口6cm，顺纤维切开臀肌筋膜，顺纤维分开臀肌，摸到大粗隆内侧面及粗隆窝，用曲柄手锥在近大粗隆内侧，股骨颈前后中点进锥，扩大（图8），拔出手锥后，顺孔插入3.2mm弯头导针，至骨折近端，调整牵引，与导针配合，将导针插入远端，如果复位困难，可使用股骨外侧小切口，调整复位，使导针进入远端达骺线处，用C形臂X线机证实导针在股骨内。测定导针长度，确定使用髓针正确长度。髓腔扩大，沿导针每次增加直径0.5mm，扩大髓腔直径至11~12mm，扩至应比选择髓内钉直径>1mm，股骨近端扩至15mm以适应重建钉近端粗大部分，插入塑料置换管，圆头导针更换直头导针。将选定的髓内针固定于近端瞄准器上，髓针呈前弓。插入髓内针，沿导针旋转插入髓内针（不能击打进入），至近端瞄器准达到大粗隆尖端，调整近端瞄准器，经C臂呈像证实，使之进入股骨颈的远端锁钉位于股骨矩上方，近端锁钉在股骨头中央位置（直径8mm），同时将近端瞄准器向下方旋转8°~10°，使二枚锁钉为股骨颈及头的中央，这是防止术后因锁钉偏向外上方，发生“割头”并发症的关键。图8弯锥插入粗隆间窝②近端锁钉固定：先沿瞄准孔钻入2.4mm尖端螺纹针，后用6.4mm（直径）对近端锁钉丝攻远端锁钉用直径8mm攻丝，选择合理长度拧入一般为11~10cm，距头下1cm即可。③股骨远端锁钉固定：依瞄准器，钻入远端二枚导针，测量深度后拧入合适锁定固定（3.2cm直径），如失败改用徒手定位，即在C臂引导下，在髓针钉孔同心圆处的中心，与股骨干垂直钻入导针，经C臂核实无误，拧入二枚螺钉（图9）。术后：根据骨痂愈合情况，变静力改动力固定，去除远端锁钉。图9重建钉锁钉固定粗隆间骨折A.术前；B.术后④γ形带锁髓内钉（Gamma interlocking nail）固定：Gamma形钉由三部分组成，近端头颈加压螺丝钉，弯形短髓内针及远端两枚锁钉。头颈加压螺钉尾部呈套筒状，可与髓内针呈130°交角锁死在髓内针近端孔内，并可随意回缩加压。髓内针弯形长180mm，直径11mm、12mm及13mm，髓针近端有接口与近端加压螺钉及远端锁钉的瞄准器相连（图10）。A．麻醉：全麻或硬膜外，病人仰卧牵引台上，C臂机监视下手术，臀部垫高约20°，躯干向健侧倾斜30°牵引，手法复位达对线可接受即可，不必顾及骨折块移位。B．切口：大粗隆上纵行切开6cm，分离浅筋膜及肌肉，暴露大粗隆，在股骨大粗隆顶端稍内侧用骨锥钻孔，放导针进股骨近端髓腔，股骨扩髓远端比使用髓钉远端大1mm，近端髓腔扩大15~16mm，γ钉插入，用手旋转力插进，不能用锤子，插入拉力螺钉—依靠瞄准器，打入导针，要求位置前后位必须在头内下方，以130°为宜，侧位在股骨头中央，选择合适长度加压螺钉拧入，长度应突出外侧皮质5mm，防止拉力螺钉旋转及套叠。依靠瞄准器打入二枚远端锁钉，最后在γ钉上方拧入紧固螺钉，使其位于拉力螺钉4个槽中的一个，防止旋转，允许拉力螺钉在一个方向活动，使折块加压，最后封闭近端钉帽。c．术后3d可坐轮椅活动，以后练习双拐或步行架部分负重。图10γ钉固定粗隆间骨折A.术前；B.术后正位；C.术后侧位

（3）钉板类——髋滑移加压螺钉（Richards）加压髋螺钉由套筒式钢板，近端拉力螺钉及远端多枚螺钉组成，近端套筒与钢板呈130°或135°，套筒长度为25~38mm，当中可通过拉力螺钉插入股骨头中，通过滑动将折线加压，钢板有2~14孔（60~300mm长），拧入螺钉后可自动加压（图11）。①麻醉：全麻，心肺功能不全可考虑硬膜外麻醉。②体位：平卧位，手术牵引台复位，由C臂X线影像增强透视机监视手术，复位：-牵引+手法，维持长度及力线即可。③切口：大粗隆下外侧切口6~15cm，沿股外侧肌间隔进入。④操作：以150°钉板为例，大粗隆基底下3cm安放导针，导针位置在正位股骨头中央或偏头内下，侧位略偏头的后部或中部，依据导针钻孔扩髓4.6mm，至导针深度及攻丝，为防止钻孔及攻丝中骨折旋转，可在导针上方1.5cm处插入一枚3.2mm导针临时固定，选择合适拉力螺钉及钢板，沿导针拧入拉力螺钉，贴附钢板，持骨器固定，调整骨折位置，钢板钻孔依次拧入自攻皮质骨螺丝钉。冲洗，关闭切口，术后2周扶拐，部分负重。图11加压髋螺丝钉固定粗隆间骨折

【股骨粗隆间骨折解剖与解剖生理】

股骨粗隆部位于大粗隆及小粗隆之间。大粗隆呈长方形，在股骨颈的后上部，位置表浅，可以触知，是非常明显的骨性标志。上部为转子窝，大粗隆上有梨状肌、臀中小肌、闭孔内外肌、股外侧肌、股方肌附着。小粗隆呈锥状突起，位于股骨干的上后内侧，有髋腰肌附着其上。髋关节囊附着于粗隆间线。股骨粗隆部主要为松质骨构成，旋股外侧动脉与旋股内侧动脉在股骨粗隆间关节囊除附着处之外股骨颈基底形成动脉环，发出四组支持带动脉，供应股骨粗隆部及股骨头。

【股骨粗隆间骨折并发症】

股骨粗隆间骨折发病年龄较股骨颈骨折大7~8岁，并发症多且重，术后病死率在5％~30％。其原因主要为股骨粗隆间骨折患者，平均年龄在76岁左右，体质差，并发症多，如：王福权报道106例粗隆间骨折中，有3种以上并存症40例（38％），并存症中以心血管疾病为主，其次为糖尿病，脑血管病，给麻醉及手术及术后处理带来难度。

【股骨粗隆间骨折流行病学】

流行病学概述

股骨粗隆间骨折（intertrochanteric fracture)是老年人常见损伤，患者平均年龄70岁，比股骨颈骨折患者高5～6岁。由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但甚易发生髋内翻，高龄患者长期卧床引起并发症较多，病死率为15%～20%。