关于骨盆与髋臼骨折治疗的再思考

骨盆与髋臼骨折多由高能量暴力所致，其治疗一直是创伤骨科医生的难题。近年来，随着骨科内固定器械的不断研发及微创技术和数字化技术在骨科领域的应用，我国骨盆与髋臼骨折的基础研究与治疗已取得令人瞩目的进步。

本刊分别于2009年和2012年特别邀请王满宜副总编辑组织了2期骨盆与髋臼骨折重点刊，内容涉及骨盆与髋臼骨折的诊断、治疗及并发症的处理等各方面，应该说对创伤骨科医生正确认识骨盆与髋臼骨折的处理具有积极的意义。

在组织本期骨盆与髋臼骨折重点刊前，仔细研读了本期骨盆与髋臼骨折的相关文章后，颇有感受，现结合本期重点刊谈一下我个人的观点，以期引起读者的重视！

数字化技术在骨盆与髋臼骨折治疗中的应用

由于骨盆与髋臼骨折的解剖结构复杂，在实际临床工作中需要根据X线片、CT平扫及三维重建等影像学检查显示骨折块的信息，结合医生自身对骨盆与髋臼正常解剖的理解在头脑中模拟复位，所以对临床骨科医生的手术操作经验要求较高。

本刊裴国献总编辑于2006年首先提出了数字骨科学的新概念，并积极倡导、牵头组建了中华医学会医学工程学分会数字骨科学组，且组织了多次数字骨科专题报告与多期数字骨科重点刊，内容就包含计算机辅助下骨盆与髋臼骨折的治疗等。

数字骨科技术为骨盆与髋臼骨折及其他部位骨折的解剖学和生物力学研究提供了极大的便利。随着数字化技术在骨科领域的进一步发展，骨盆与髋臼骨折的微创治疗热潮迭起、方兴未艾。

毕春等撰写的弓状线上方髋臼区域准确置钉的三维重建及数字化测量研究一文，通过三维重建及数字化测量的方式进行了髋臼区域安全置钉的研究，所测得的数据在临床髋臼区域置钉时具有较好的参考作用，且采用以垂直于骨表面的基准面作为参考平面的方法与临床手术中患者进钉时的角度相似，垂直于骨表面的进钉参考角度可以在术中更好地指导置钉。

以往，即使有经验的骨盆、髋臼外科医生，为避免螺钉进入关节，也常常使用近关节部位旷置螺钉的方法，仅在关节的上、下置入螺钉。这种方法虽然降低了螺钉进入关节的风险，但有时会不得不牺牲一些满意的复位效果。

特别是对于前壁的一些粉碎骨折块，没有置入螺钉的那段钢板与骨面接触不紧，有时达不到牢固固定的目的。这一研究为临床医生术中沿弓状缘上钢板置钉提供了解剖学参考依据，有一定的临床指导意义。

张元智等撰写的经皮横向骶髂关节螺钉固定骶骨纵形骨折的数字化分析与临床应用一文，将患者的个体化医学影像信息应用于术前规划，测定骶髂关节螺钉固定中的最优通道，同时结合术中影像图像，将二者结合真正应用于临床患者，为经皮横向骶髂关节螺钉固定骶骨纵形骨折提供了可靠的解剖学基础，且简化了手术过程。

但是，必须指出，这一研究的应用尚需具有一定的数字骨科技术基础和临床操作经验的完美结合，仍然还不是真正的导航或者导向装置。相信随着作者和广大读者的共同努力，基于这一研究的适于临床应用、便于推广的经皮横向骶髂关节螺钉固定导向装置必定会研制成功。

陈峰等撰写的健康成年男性志愿者骶髂后长韧带的磁共振成像研究一文，对健康成年男性志愿者的骶髂后长韧带进行磁共振成像检查，发现其磁共振成像的特征均显示为长条状的低信号影，韧带深面均有脂肪组织形成的高信号影，这为骨盆韧带损伤的诊断提供了参考。同时指出应该重视不稳定型骨盆骨折患者可能存在的韧带损伤，这与骨盆骨折术后的临床疗效密切相关。

骨盆骨折合并髋臼骨折的治疗

骨盆骨折与髋臼骨折常同时存在，但二者损伤的特点不同，治疗也存在本质的区别。对于骨盆骨折，易伴发严重的出血性休克及内脏损伤，其早期治疗的重点是抢救生命，即处理危重的相关并发症、控制损伤后的大出血显得尤为重要；后期治疗的重点是恢复骨盆环的稳定，尽量纠正骨折的移位，但并不要求绝对解剖复位。

而髋臼骨折为关节内骨折，Matta认为骨折移位超过3 mm即需要切开复位，治疗时要求对骨折进行解剖复位。

髋臼解剖位置深在，较其他部位更为抽象，且周围有重要的神经、血管包绕，使得创伤骨科医生、尤其是基层医院的医生很难做到解剖复位。因此髋臼骨折的手术治疗是体现创伤骨科医生手术技术水平高低的标准之一。本期有2篇文章介绍了骨盆骨折合并髋臼骨折的手术治疗经验。

熊然等撰写的经腹直肌外侧切口入路治疗髋臼骨折合并同侧骨盆骨折一文，作者在熟悉骨盆解剖的基础上，设计了一种新的经腹直肌外侧切口入路，经腹膜外间隙显露骨盆内侧，治疗累及方形区、合并同侧骨盆骨折的髋臼骨折，临床应用15例，取得较好疗效，并明确了经腹直肌外侧切口入路的最佳适应证：髋臼前部累及方形区的粉碎性骨折合并同侧骨盆骨折。

李连欣等撰写的骨盆骨折合并髋臼骨折的手术治疗一文，通过总结127例骨盆骨折合并髋臼骨折的临床治疗经验，提出骨盆骨折合并髋臼骨折时，伤情更为复杂，应根据病情制定个体化的治疗方案，首先抢救患者生命，处理合并伤，并进行骨折的临时固定。伤后7 -10 d病情稳定后行骨折的确定性手术，术后早期让患者活动并进行功能锻炼，这样可以获得较好的临床效果。

努力方向

综上所述，上述文章都涉及到了本专业的前沿领域，具有一定创新性，但也可能存在或多或少的缺陷。希望这些文章能够引起更多的争论和共鸣，以促进学科的发展。

当然，骨盆与髋臼骨折的治疗还有很多方面值得我们关注，如骨盆骨折的急救处理，虽然我们知道在第一时间抢救患者生命，但是国内相对落后的急救体系，造成抢救成功率低。即使抢救成功，但骨折未进行早期处理，失去了良好的复位时机，晚期常导致畸形、肢体不等长及性功能障碍等残疾。

特别需要指出的是，骨盆骨折患者、尤其是损伤严重或合并其他重要组织、器官损伤的患者，骨盆骨折本身不需要马上处理的意思不是不处理，而是不用与抢救生命、抗休克、开颅止血、剖腹探查等这类处置同时进行。

在抢救成功后，对移位的骨盆骨折采用外固定支架临时固定，或者进行骨牵引（大重量的牵引），可为骨盆骨折患者的后续治疗提供极大的方便。

针对目前国内创伤急救体系尚未建立、严重影响严重骨盆骨折救治的局面，山东省立医院创伤骨科和云南省第二人民医院创伤中心则进行了有益的尝试，他们在现有医疗条件下建立了以地区为核心的急救构架，这样有利于最大限度缩短伤者的转送时间。

而对于髋臼骨折，其切开复位内固定技术的学习曲线较长，目前国内能熟练掌握该技术的医生还不是很多，如何将数字化技术（如快速成型技术、3D打印技术、机器人手术）应用于髋臼骨折的模拟复位与固定，从而简化手术操作难度，缩短医生的学习曲线，是我们今后研究与努力的方向。

自2001年以来，本刊编辑部已连续在全国各地举办了近20期骨盆、髋臼骨折治疗的学习班，国内北京积水潭医院王满宜教授等每年也主办高水平的骨盆、髋臼骨折学习班。

据笔者不完全统计，今年仅针对骨盆、髋臼骨折治疗的学习班主办地就有北京、武汉、太原、济南及乌鲁木齐等，请有兴趣的读者注意本刊和其他骨科媒体的预告，及时报名参加正规的培训学习，以期不断提高我国骨盆、髋臼骨折的研究与治疗水平，造福患者。

文章摘自《中华创伤骨科杂志》2014年5月第16卷第5期P369-370

文章作者：王钢