小儿肱骨髁上骨折致肘内翻畸形探讨和预防

我们对小儿肱骨髁上的骨折，在整复侧移位和前后移位后，将患肢肩关节上举屈至90°，肘关节屈曲至90°，前臂置旋后位，由助手维持此位置。术者一手捏持骨折二断端间，固定已复位的位置。另一手提捏持肱骨内、外髁，将远侧骨折段外翻使之达到肱骨内髁与肱骨于内缘基本在一直线上，肱骨外髁与肱骨于有一弧形凹陷，使远侧骨折段轻度向桡侧倾旋。同时在X线片上要求骨折间尺侧骨皮质开口，桡侧骨皮质嵌入，形成10°以内的桡侧倾旋角，表明向尺侧倾旋矫正满意，即可进行固定。

通常采用上臂超肘关节小夹板固定。与一般方法所不同者是在骨折线下方内髁处放一0.5cm的平垫，在外髁上方相当骨折线上方处放置1～1.5cm的平垫，以维持前臂桡偏角。包扎固定夹板后由内侧板下1/3贴一与夹板等宽的胶布，向下绕过肘后，贴至外侧板下1/3处，以加强肘部的固定力。最后外捆四道布带，最好将患肢再置于外展固定架上，以抵销肢体重力所形成的向尺侧倾旋力。术后即可开始握举锻炼。当然，对于较为复杂肱骨髁上骨折或经过闭合复位效果较差着，可选用切开复位内固定。

至于肱骨髁上骨折肘内翻畸形发生的原因说法较多，归纳起来有三类：（1）原始创伤说，认为肘内翻的发生与骨折发生的应力方向及对骨皮质的损伤程度有直接关系［3］；（2）认为主要因整复不准确，固定不确实；（3）认为系前臂重力作用于骨折断端造成肘内翻畸形。我们认为三者不是孤立的，而是相互作用和影响的。在临床上我们注意到，在尺偏型患者的X线片上，骨折远段不论有无侧方移位，都有向尺侧倾旋的现象。这种现象的发生可以是受外伤应力的影响，也可以是受前臂重力作用的影响，也可以是受整复不准确、固定不确实的影响。单纯强调某一方面都有一定的局限性，不能全面说明肘内翻畸形发生的规律。我们认为形成肘内翻畸形的基本原是远侧骨折片的内翻成角，即向尺侧倾旋。这是肘内翻畸形患者的不同变化。本组病例发生肘内翻畸形10例，其中有1例原因是桡偏型。如按前述原始创伤说，应发生肘外翻畸形，而事实上该例虽然复位良好，但由于存在10°的向尺侧倾旋角未能纠正，结果发生肘人内畸形。另有1例为尺偏型，由于矫正了向尺侧倾旋没有发生肘内翻畸形，从而可以说明骨折远侧段向尺侧倾旋是发生肘内翻的基本原因。

为了预防肘内翻的发生，国内外学者采用不同的治疗方法，做了不少的改进和努力。邸建德［2］综合国外各种治疗方法的肘内翻发生率最高达60%以上，最低17%，他又采用四种分组法治疗，结果小夹板治疗组肘内翻发生率最低为35.3%，本组的肘内翻发生率为21.3%，计10例，其中复位X线片尺倾角0°者3例，5～10°者7例；随访结果尺倾角10°以内者3例，11～20°者7例，随诊尺倾角较复位当时未加大者4例，加大5°者5例。这5例的增加可能与持续性的向尺侧倾旋力的作用有关。另1例增大5°以上者系与复位后固定技术有关。以上说明小夹板固定肱骨髁上骨折是可靠的；防止肘内翻畸形的发生，主要在于矫正骨折远侧段的向尺侧倾旋移位。复位时矫正倾旋达到尺侧骨皮质开中，桡侧嵌入并在5°左右桡倾旋角，则是防止肘内翻发生的关键。

李春林［1］主张前臂固定在完全旋后，肘关节屈曲手掌对肩峰位置，经临床治疗观察到旋后位时肘内翻增加，旋前位时肘内翻减少，主张固定在旋前位。我们遇到有的病人用旋后位手法复位始终不能成功，骨折远段骑跨在近段上，经改用在旋前位姿势下复位及固定，便克服了这一难点使复位成功。这可能由于前臂旋前肘肱桡肌紧张，通使肱骨干内旋，使二断端对准在一轴线上，而达准确复位。前臂旋前时肘部外侧韧带被拉紧，桡骨又交叉于尺骨上，桡骨头位置略被抬高，并迫使尺骨旋前而使尺侧倾旋得到纠正。因此，我们认为在常规前臂旋后位不能取得准确复位时，可改为旋前复位固定。

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