肱骨小头骨折

概述 肱骨小头不等同于肱骨外髁，与滑车等同于内髁是有区别的。肱骨小头的关节面，只局限于前侧与下方，当肘关节屈伸时，与桡骨小头相关节。肱骨小头的前上方，有一个小的凹窝，称之桡骨窝。当肘关节极度屈曲时，正好容纳桡骨小头的边缘，肱骨小头外缘与外上髁相接。肱骨小头骨折确切的是指肱骨远端前侧关节面的骨折，肱骨小头骨折是少见的肘部损伤，约占肘部骨折的0.5%～1%。好发于青少年，12～17岁之间的伤者占大多数。此种骨折易被漏诊或误诊，应引起注意。 诊断思路 1．病史要点 常见于摔倒时以手掌撑地，肘关节处于半屈曲位，或于屈肘位摔倒，肘关节着地时发生。 2．查体要点 急诊患者除了肘关节积血肿胀，活动受限以外，局部症状不突出，多于摄X线片时发现。漏诊患者，或因骨折块嵌在桡骨窝处形成阻挡屈肘受限，或骨折块移位至肘后，伸肘时牵张关节囊引起疼痛而发现。

Ⅰ型损伤屈肘受限，

Ⅱ型主要是伸肘受限，对前臂旋转功能影响不大，有些患者可触及骨擦音。伸肘时，在桡骨小头前上方可触及骨折块，临床上还应注意检查是否合并肘内侧副韧带损伤。

【辅助检查】

其他辅助检查：X线表现常有特征性，前后位X线片有助于判断合并的滑车骨折块大小，但只有侧位X线片才能反映此种损伤的特征，其典型的表现是出现—双弧征―。但若侧位X线片有轻度倾斜，肱骨远端就会遮盖骨折块，导致漏诊。必须仔细观察正侧位X线片，方可确诊。因骨块包含有关节软骨，故X线片不能反映其真正大小，实际骨折片要比X线片所显示的影像大得多。有的肱骨小头和滑车同时发生骨折，若骨折片移位与肱骨下端重叠，易疏忽漏诊。可行CT扫描检查和三维结构重建以确诊。

辅助检查 肘关节正侧位摄片，必要时行多排螺旋CT加二维、三维重建以明确骨折块的大小及移位情况。

鉴别诊断 骨折块中包含大块的关节面软骨，从X线片难以正确估计骨折块的小。正位X线片骨折块与残留的肱骨外髁相重叠，难以显示骨折，但可以显示已出现的渭车二次骨中心轮廓，有助于判断是否累及滑车；侧位X线片可显示骨折块 ；斜位片也会医重叠影响判断。

Ⅰ型损伤骨折块包含骨质多，显示比较清楚；

Ⅱ型损伤骨折块包含骨质少，显示就差一些，特别是年龄偏小软骨厚的病例，有时只于侧位片显示有很薄的骨阴影，切勿漏诊或误诊骨折块位于前侧者，其关节面往往向前，侧位片上要注意肱骨小头的轮廓，注意其缺损 否与骨折块对应。特别是陈旧骨折的病例，如移位不大又愈合时，不特别注意其轮廓的改变，也有可能漏诊。骨折块位于后侧者，更应与外上髁骨折相鉴别。肱骨小头骨折有可 合并桡骨小头骨折或内侧副韧带损伤，亦应特别注意，不要漏诊。单纯滑车关节面骨折非常罕见，肱骨小头合并滑车骨折偶可见到，尤其是水平分离、上下分离型容易混淆，应予重视。

【治疗方案及原则】

治疗：无移位的肱骨小头软骨损伤或裂纹骨折，可仅用石膏托固定肘关节于90°位3ｖ4周，对有移位者，应先试行手法或撬拨复位；失败者再行切开复位内固定术。

1.手法复位 助手维持患肢在伸肘位或伸直内考位，术者用拇指扣住骨折片向下推挤回原位。成功后于屈肘90°位，用石膏托或小夹板制动3ｖ4周。

2.经皮撬拨复位 闭合复位失败者，可在麻醉后用克氏针在肘前上方肱二头肌外缘穿过皮肤及肱肌达骨折片，在X线荧屏监视下，调整针尖位置使其抵住骨折片的前上方，向下推挤骨折片复位。成功后用石膏托于功能位制动3周。

3.切开复位内固定 适用于移位骨折上述手法失败者。手术采用肘关节外侧或前外侧入路，显露骨折端，清除积血辨清骨折块各个方向后，将骨折片推向原位，关闭切口前观察一下，若屈肘时，桡骨小头浅凹形关节面能保持骨折片稳定，可不用内固定。骨折整复稳定性差者可用细钢针由外前方向后内方固定，术后用石膏托固定3ｖ4周，拔除钢针进行功能锻炼。骨折片较大的也可从肱骨外髁背侧用松质骨螺丝钉做内固定(图2)，注意钉尖不能透过关节软骨面，因螺钉固定坚强可靠，故术后3ｖ5天即可开始进行功能锻炼。

4.骨折片切除术 骨折片较小不易固定，可早期摘除骨折片，以利关节活动，陈旧性移位骨折凡阻碍屈肘活动者应切除骨折片或切除桡骨头，以防发生创伤性关节炎，引起疼痛及功能障碍。

1．保守治疗 对无移位的骨折，一经确诊，应立即采用上肢石膏托或石膏管型固定肘关节屈同曲90位，有助于桡骨小头对肱骨小头施加相应的压力，维持骨折对位。 2．手术治疗 骨折经手法复位失败，均应采用手术治疗。手术可采取后外侧人路，暴露骨折端并清除血肿。一般是关节内骨折，骨折片可以向下推移，安放原位，也可有关节囊与骨折块一相连，可轻柔推动骨折片向下，安放原位，屈肘将桡骨小头压住骨折片，可不做内固定，由相对的桡骨小头来维持复位，类似于闭合复位；也可用螺钉固定，常在髁部的后方进入螺钉，钉尖部把持骨折块，使它与髁部固定，但钉尖不能穿出关节软骨，术后早期开始活动；也可用可吸收内固定物固定。若骨折块严重粉碎，几乎不含有软骨下骨，则可考虑采取切除术，即使取出肱骨小头骨折片，其结果也不会影响肘关节稳定或功能，但必须慎重，特别大片者不能切除。晚期或陈旧性肱骨小头骨折，移位的骨折块可阻挡屈肘，若骨折块过于细小不能进行内固定，可选择切除术，以改善肘关节活动。在儿童肱骨小头骨折，多伴有部分外髁骨折，经开放复位后可用粗丝线或细克氏针交叉固定，尾端露于皮外，3周后取出克氏针，4～5周拆除石膏，做功能锻炼。

最新进展 肱骨小头骨折为关节内骨折，骨折块缺乏软组织附着，常有翻转、旋转，手法复位及维持困难，多主张手术治疗。传统入路多为外侧人路，但此人路易损伤后外侧韧带复合体，而出现肘关节不稳，故Lmatani建议由肘前方人路。大多数学者认为骨块切除的适应证为过于细小的骨折，骨折严重粉碎或几乎无软骨下骨，可考虑切除以改善肘关节活动度。Hardy 报道了一组关节镜下手术的病例，效果良好。在固定物的选择上多数学者喜欢用螺钉固定。Elkowitz的试验表明Herbert螺钉由后向前固定可提供更好的加压，更可靠，允许早期活动，有更好的肘关节功能。