便秘诊治思考

便秘诊治思考

(河南中医学院第一附属医院,郑州450000) 刘佃温

便秘是临床上最常见的一个问题，有时仅是一个症状或一组症状，多由于饮食不节、生活不规律、药物副作用等，此种便秘多是一过性的或是暂时的。但大多数便秘不是一过性的，是长期的，而且经过各种各样的治疗效果欠佳，甚至无效。所以说便秘是一件看似简单而实际上是比较复杂的的问题，也是全球公认的较为棘手的问题。据估计约半数以上的人（50%~60%）曾受过便秘的折磨，特别是在老年人、孕妇、儿童和节食减肥者发生率很高，而且便秘经常是一些患者到医院就诊的唯一原因。笔者总结近二十年的临床经验，发现在便秘的防治过程中存在许多误区，浅析如下，仅供同道参考。河南中医学院第三附属医院肛肠科刘佃温

1认识误区

1.1 认为便秘是"小病"，不当回事。

便秘是生活中非常常见的一个症状，许多人都曾经发生过，偶而发生或经常发生也习以为常，并不引起患者或医生的关注。我们知道，便秘不是一个独立的疾病，而且许多疾病中出现的一个共同症状，也就是说许多疾病都可引起便秘，除一般性肠道功能性病变、药物影响外，肠道占位性病变如肿瘤、息肉，非特异性炎症性疾病如UC、克罗恩病，结肠本身病变如结肠冗长、结肠扭曲以及巨结肠等都可引起便秘，若不能及时到正规医院检查确诊，可能会出现漏诊、误诊，延误治疗时机，甚至危及生命。

1.2不经医生诊治，见秘治秘。

某些病人认为便秘就是大便干结，排出困难，服用一些通便泻下药即可。故长年累月用果导片、番泻叶、大黄之类维持排便，而且量越用越大，结果肠镜检查肠粘膜发生恶色病变，甚至极少数病人发生了癌变。其次是一些病人体质虚弱，中医辨证当属虚秘（证），治疗应当用益气滋阴润肠通便的药，反用三黄片、牛黄解毒片等寒凉峻下的药，更伤脾胃，脾胃不能正常输布水谷精微，以致使虚证更虚，愈泻愈秘，就像大河沟里船一样，水少船难行，硬拉强推，既费力，又损船，船也不能行，采用增水的办法即可使船行，既省力，又不损船，治疗虚秘也是这个道理。若体质强壮，平素有火，中医辨证当属实秘（证）、热秘（证），治疗应用清热泻下之类的药，不宜服用肉苁蓉、火麻仁之类滋阴润肠通便的药。就像煮开水一样，水开了采用揭盖加水的办法只能缓解一时，釜底抽薪才能解决根本问题。治病也是一样，只有辨证准确，辨证施治才能达到根本治愈的目的，很多病人叙述刚开始吃药有效，过几天就没效，这个问题就不难理解了。

1.3认为水果都可防治便秘。

水果可以防治便秘，已是常识，但需要注意的是并不是所有的水果都有防治便秘的作用，不同水果作用不同，例如有些人吃了梨、香蕉、西瓜、橙子等水果后肠蠕动增加，防治便秘，而吃苹果、柿子后反而加重便秘。如果经常怕冷、手脚发凉（阳虚体质）的人，吃梨、柿子、菠萝会加重便秘，吃香蕉、橙子防治便秘；而经常口干、心烦、手足心热（阴虚体质）的人，吃梨、橙子、柚子会缓解便秘，而吃橘子不适合。

1.4对便秘的复杂性认识不清。

无论是对病因、发病机理、还是对结肠直肠的生理、病理都缺乏足够的认识，引起便秘的原因很复杂，如肠道本身的病变如肿瘤、炎症、结核、吻合口狭窄、巨结肠、巨直肠、结肠憩室病、肠道易激综合征、肛管狭窄、盆底痉挛、直肠粘膜内脱垂、直肠前突、小肠疝、乙状结肠疝等，大肠外病变如甲状腺功能低下、垂体功能低下、高血钙症、低血钾症、糖尿病、妊娠，精神障碍如抑郁症、精神症，神经病变如中枢神经病变、脊神经病变、周围神经病变，药物副作用如吗啡类、抗抑郁药、精神心理治疗药、钙通道阻断药、神经节阻断药、铁剂等，以及不科学的饮食与习惯如饮食过精、过少、热量过高、饮水不足、抑制排便等等都可导致便秘，所以在分析病因时不能顾此失彼。

2治疗误区

2.1只求一时疗效，缺乏根本治疗。

"急则治其标，缓则治其本。"是中医治疗疾病的基本原则。解除排便困难、出口梗阻问题是急则治其标，之后应缓则治其本，即针对造成排便困难或梗阻的原因进行治疗。便秘虽不是一个独立的疾病，但它作为一种症状长期存在或是反复发生，可因气虚、血虚、阴虚、阳虚，或实热积滞而引起，加之长期应用泻下药或失治误治，病久可继发直肠粘膜内脱垂，直肠前突或结肠冗长，甚至形成小肠疝、乙状结肠疝等，病因与形态学的改变互为影响，形成恶性循环。所以，治疗上要从根本解快，既要调理体内的偏盛偏衰，又要纠正形态学方面的改变。

2.2错把便秘当"肠炎"治疗。

临床上还有许多病人大便并不干结，每天1次或多次，无脓血及粘液，但排出困难，排出费力，总感觉粪便到肛门口出不来，或便后仍有残便感、堵塞感，经肛门镜、肠镜检查无异常发现，经排粪造影检查提示可能是属于直肠粘膜内套叠，若当作"肠炎"进行治疗，势必无效，甚至雪上加霜。

2.3对便秘的复杂性不了解，过多相信手术。

由于不了解或不具备有关便秘的特殊检查，认为便秘就是用药进行调理，治疗无效时，又盲目追逐手术治疗或过多相信手术治疗，尤其对中医外治法或手术治疗便秘原理不理解，事实上，少数基层医院并不具备便秘的检查备件，甚至为了追求经济利益，冒然手术，一时间走入高潮，虚化了手术期望值，不仅增加了病人的痛苦，还给外科治疗便秘造成的混乱。

2.4检查结果的假阴性或假阳性。

便秘检查结果不真实，其治疗就会有偏差。在目前的检查方法中，结肠传输试验是诊断慢传输便秘的主要手段，重点是检查结肠的蠕动功能，排粪造影及肛肠肌电图检查是用来诊断排便障碍的主要手段，重点是检查直肠前壁的弹性、直肠粘膜的松驰情况及盆底肌肉的协调功能，但所有检查方法都存在一个问题，即都不是在生理条件下的检查方法，造影剂的稀稠、电针插入的部位、深浅、病人的配合程度以及病人的体位｛排便是蹲位，检查是侧卧位｝不同等，都会影响检查结果。再就是在临床上经常会有这样一个种情况，平时患者七7－8天排便1次，甚至更长，但口服结肠标记物后第2天即排空大便，结果提示结肠传输试验正常，往往需要做2次甚至3次传输试验，才能反映出真实情况，所以，罗马Ⅲ规定传输试验至少做2次以上是有一定道理的。反之，据此进行治疗，难免就会出现偏差。

3调理误区

临床上还发现在膳食结构、饮食行为等方面也有误区，有些老人认为多吃水果会升高血糖，因而减少了水果的摄入量，导致便秘。还有的老人摄入蔬菜品种单调，减少了膳食纤维摄入，以致肠胃蠕动减慢而引起便秘。还发现牛奶可能与发生便秘关系较大，有人建议在喝牛奶时可适当添加蜂蜜以防便秘。进食过少也会引起便秘，当每天饮食量明显低于自己的过去水平时，则会出现便秘。如许多疾病在治疗时需禁食数日或慢性消化道疾患致食欲不振而进食过少，老年人因消化机能下降而食量下降，为保持体型、减肥而过度节食等。由于进食量过少，不能产生有效的胃肠道刺激而引起胃-结肠反射，从而使肠内容物在肠腔内运行缓慢，肠蠕动减慢，其水分过度吸收而致粪便干结。

4不同意见

在临床中常听病人讲，以前做过手术，效果并不理想，或术后很快复发，某些专家对手术治疗便秘说法也不一致,甚至提出手术治疗无效，要慎之又慎。笔者认为,每种方法的实施与开展都不是完美无缺，但随着经验的积累及认识的再提高，疗效一定会更加确切。如结肠冗长或慢传输的病人，结肠切除多少为宜，起初切除乙状结肠、左半结肠，近期效果可以，远期不太理想，后来改为全大肠次全切，担心大便次数会多，而实际上术后1月后，大便次数仅为3-5次，个别病人7、8次，半年后多以2-4次，远期效果就好。再就是对于耻骨直肌肥厚、痉挛引起的出口梗阻型便秘，手术治疗，是解决急的问题，更重要的是还要定期扩肛，防止术后再次复发，还有手术当中如何掌握（切断多少括约肌为最佳）度的问题。术后复发还有一个重要的问题，即对出口梗阻病因的判断问题，造成出口梗阻的原因多种多样，如耻骨直肠肌肥厚、耻骨直肠肌痉挛、盆底肌痉挛、会阴下降、直肠前突、直肠粘膜内脱垂等，一个病人并不是由一个原因引起，可能是两种甚至多种原因共同作用的结果，治疗时只治疗其一当然效果不好。