肱骨外科颈骨折

所属部位:上肢

【疾病概述】

肱骨外科颈位于解剖颈下2~3cm，胸大肌止点以上，此处由松质骨向密质骨过渡且稍细，是解剖上的薄弱环节，骨折较为常见，各种年龄均可发生，老年人较多，肱骨外科颈骨折移位多较严重，局部出血较多，应特别注意。

【肱骨外科颈骨折病因与发病机制】

此骨折多为间接暴力所致，如跌倒时手或肘着地，暴力沿肱骨干向上传导冲击引起骨折；肩部外侧直接暴力亦可引起骨折。

（1）裂纹型骨折即由直接暴力所致。

（2）外展型骨折，由于跌倒时上肢外展位所致，并使骨折远侧段呈外展，近侧段相应的内收，形成两骨折端向外成角移位，且常有两骨折端互相嵌插。

（3）内收型骨折，跌倒时上肢内收位，使骨折远侧段内收，近侧段相应的外展。形成两骨折端向内成角移位，两骨折端内侧常有互相嵌插。

（4）肱骨外科颈骨折合并肩关节前脱位，多为上肢外展外旋暴力导致肩关节前脱位，暴力继续作用，再引起肱骨颈外科骨折（图1）。

【肱骨外科颈骨折诊断要点】

诊断要点概述

根据伤员的受伤史，肩部疼痛，肩部活动加重疼痛，肱骨大结节周围压痛明显，肩部X线片检查即可确诊且可显示骨折的类型情况，以供治疗参考。

【肱骨外科颈骨折治疗概述】

非手术治疗

肱骨外科颈骨折特别是严重的骨折，易发生粘连，导致肩关节活动受限甚至僵硬。因此在处理外科颈骨折中，准确的整复，牢靠的固定和尽可能早的功能锻炼是至关重要的措施。对无移位骨折，或2、3型轻度移位的骨折，不需整复骨折。特别老年人的嵌插型骨折，只用三角巾悬吊伤肢，并加强功能锻炼即可。对有移位骨折施行手法复位外固定治疗，特别对青壮年伤员应使骨折移位整复满意。

1.手法复位外固定的步骤如下：

（1） 用1％～3％普鲁卡因局部血肿内麻醉。

（2）伤员仰卧位或靠坐位，伤肢放于适中位置。

（3）助手一手挽住伤者前臂屈曲肘关节90°，使肱二头肌松弛，一手握住上前臂，缓慢牵引；同时另一人用布带绕过伤者腋窝牵引，作为对抗牵引，在此牵引情况下，即可纠正成角及旋转移位，以利手法整复骨折端的侧方移位。

（4）根据骨折类型、移位情况、伤员年龄及全身条件等，施行手法复位外固定治疗（图2）。图2 肱骨外科颈骨折手法复位方法之一①如为右侧肱骨外科颈外展型骨折。待助手将两骨折端逐渐牵引拉开时，术者立于伤侧与伤员面向一致，左手掌的尺侧压于两骨折端的内侧，右手掌的桡侧压于肱骨远端的外侧，两手对压即纠正骨折端的外展移位；然后术者将内侧左手掌转压于两骨折的前侧，同时将外侧的右手掌转压于肱骨远端的后侧，两手对压即可纠正骨折端的向前成角移位。助手进行牵引随着术者手法动作而配合，先将肱骨远侧段内收，再转向前侧屈曲。当术者将骨折整复满意后，在术者两手压力未松之前，助手先放松一些牵引力，同时将伤肢上臂向近侧端轻轻推撞，使两骨折端互相嵌压挤紧，以利骨折端对位稳定。如系老年伤员骨质疏松，两骨折端未嵌插或骨折端不稳定者，要求手法整复使骨折端变为稳定性骨折，有利于外固定治疗。②如系右侧肱骨外科颈内收型骨折。于助手将两骨端牵引拉开时，术者右手掌的尺侧压于两骨折端的外侧，同时左手掌的桡侧压于肱骨远端的内侧，两手对压即可纠正肱骨外科颈骨折的内收移位；随即将右手掌转压于两骨折端的前侧，左手掌转压于肱骨远端的后侧，两手对压并使上臂向前屈，即可纠正两骨折端的向前成角移位。若系老年人的非稳定性骨折，在术者手法复位未放松压力之前，将上臂向上撞顶，使两骨折端嵌插或稳定，以利外固定治疗。③在手法复位满意后，一般儿童及青壮年均可用外展架或肩形石膏加压塑形固定，以保证骨折端的正确对位。老年患者，不宜采用外展架固定，可改用超肩关节石膏托或磨菇头放腋下的小夹板外固定，并用三角巾悬吊伤肢治疗，一般均可获满意疗效。④在伤员无痛苦的情况下，即可积极开展全身及伤肢肘腕功能锻炼，以利骨折愈合。合并肩关节前脱位的肱骨外科颈骨折的移位，上述手法复位无效，必须先将肩关节前脱位整复，再整复骨折端的移位。强力牵引并不能使肱骨头复位。因此，要用轻巧牵引力顺肱骨方向牵引，加手法推压肱骨头使之复位，然后再整复肱骨外科颈骨折的移位。如手法复位失败，应行切开复位内固定治疗。

2.切开复位内固定对一些骨折移位严重，骨折端不稳定，并有软组织嵌入其间，手法整复或外固定治疗失败者，或治疗时间较晚已不能用手法整复者，外固定不可靠，需要时间长，不能解决骨折端嵌入的软组织，有发生骨不连的可能，非手术治疗很难奏效，特别青壮年需要切开复位内固定治疗。手术步骤：于高位臂丛麻醉下，病人仰卧位，伤肩垫高，自肩锁关节前下方沿锁骨外1/3向内到三角肌和胸大肌之间，转向外下延伸，做弧形切口，长约12～14cm，切开皮肤、皮下组织和深筋膜，在三头肌和胸大肌之间分离，保护头静脉，将三角肌向外牵开，胸大肌向内牵开，即显露肱二头肌长头肌，清除局部血块，即可查清两骨折端的位置和肱骨头脱位位置，助手两手持续牵引伤肢，协助术者进行肱骨头脱位或骨折端复位，用骨膜起子将骨折端复位，并将两骨折端互相抵紧，观察骨折端对位的稳定性情况，内固定的方法较多。可选用 松质骨螺钉和加压螺钉固定。用螺钉内固定，由于近侧骨折端是松质骨，特别在骨质疏松的患者，这种固定方法可能不牢靠，容易造成螺丝钉滑脱；用钢板内固定，需要特殊的钢板，如T形钢板等，手术操作时注意避免周围组织较大创伤。检查清洗伤口放置负压引流逐层缝合伤口，术后将伤肢用外展架固定于外展60°～70°、前屈30°～45°。术后在伤肢无痛苦的情况下，即开始伤肢未固定部位的功能锻炼。1～2d拔去负压引流，10～14d拆除缝线，4～6周拆除外展架，摄X线片检查骨折愈合情况。