股骨转子间骨折

【概述】

概述：股骨转子间骨折多发生在66ｖ76岁。女性发生率较男性高3倍。Griffin和Boyd对300例股骨转子间骨折的研究表明：伤后3个月内的病人病死率为16.7%，大约是股骨颈骨折病人病死率的2倍。如此高病死率的原因为病人年龄较大；造成骨折的创伤较重；骨折后失血量大；治疗手术相对较大。由此可见，转子间骨折是较为严重的骨折。

股骨转子间骨折的治疗，如仅考虑骨折愈合，保守治疗即可奏效。但由于耉年病人的病死率较高，保守治疗中肢体活动长期受限，骨折合并症较多。因此，近年来一致认为，股骨转子间骨折的治疗原则是，骨折的坚强内固定及病人术后早期肢体活动。Horowitz报道，在转子间骨折病人中，牵引治疗组病死率达34.6%，而内固定组病死率为17.5%。由于手术技术的提高，内固定材料的不断发展，手术合并症的发生大大减少。手术治疗股骨转子间骨折已成为首选方法。

【解剖及生理概要】

郑连杰（大连医科大学）

张光健（复旦大学上海医学院）

】描述为：" />股骨上端上外侧为大转子，下内侧为小转子。在大转子、小转子及转子间均为松质骨。转子间处于股骨干与股骨颈的交界处，是承受剪式应力最大的部位。由于力线分布的特殊性， 在股骨颈、干连接的内后方，形成致密的纵形骨板，称为股骨矩。板状面稍呈弧形，沿小转子的前外侧垂直向上，上极与股骨颈后侧骨皮质融合，下极与小转子下方的股骨干后内侧骨皮质融合，前缘与股骨上端前内侧骨皮质相连，后缘在股骨上端外后侧相连。股骨矩的存在决定了转子间骨折的稳定性。

股骨转子间骨折是老年常见的髋部骨折，转子间骨折发病率对比股骨颈骨折约为1：3，患者平均年龄70岁，比股骨颈骨折患者高5～6岁。与股骨颈骨折不同的是，股骨转子部大多为松质骨，骨折两端血供丰富，骨折很少发生不愈合，但易发生髋内翻。由于患者高龄，卧床时间长，由此引起的并发症多，死亡率为15%～20%。 诊断思路 1．病史要点 老年人骨质疏松，行动不便，跌倒时易致股骨转子间骨折。由于转子部受到内翻及向前成角的复合应力，可引起髋内翻畸形和小转子的蝶形骨折，小转子也可受到髂腰肌牵拉引起骨折，转子区骨折因周围是松质骨，故粉碎性骨折多见。 2．查体要点 (1)患者外伤后髋部疼痛，不能站立或行走。 (2)大多数患者下肢短缩和外旋畸形明显，少数无移位的嵌插骨折或移位较少的稳定骨折，则畸形不明显。 (3)患侧大转子升高，局部肿胀和皮下瘀斑，患部有压痛，轴向叩击痛明显。

【临床表现】

临床表现：病人多为老年人，伤后髋部疼痛，不能站立或行走。下肢短缩及外旋畸形明显，无移位的嵌插骨折或移位较少的稳定骨折，上述症状比较轻微。检查时可见患侧大粗隆升高，局部可见肿胀及淤斑，局部压痛明显。叩击足跟部常引起患处剧烈疼痛。一般说在粗隆间骨折局部疼痛和肿胀的程度比股骨颈骨折明显，而前者压痛点多在大粗隆部，后者的压痛点多在腹股沟韧带中点外下方。往往需经X线检查后，才能确定诊断，并根据X线片进行分型。 1.Evans分类法(图1) (1)第一大类 指骨折线从股骨大粗隆的外上方斜向内下方者(小粗隆)。该类又分为以下四型：

①第

Ⅰ型：系通过大小粗隆之间的裂缝骨折，或骨折间移位不超过3mm者。此型不仅稳定，且愈合快、预后好。

②第

Ⅱ型：指大粗隆上方开口，而小粗隆处无嵌顿、或稍许嵌顿(不超过5mm)者，伴有轻度髋内翻畸形。此型经牵引后易达到解剖对位，且骨折端稳定，预后亦好。

③第

Ⅲ型：于小粗隆部有明显嵌顿，多为近侧断端内侧缘嵌插至远侧端骨松质内。不仅髋内翻畸形明显，牵出后，被嵌顿处残留骨缺损，以致甚易再次髋内翻，甚至持续牵达4个月以上，也仍然无法消除这一缺损。因此，属于不稳定型。此种特点在I临床上常不被初学者所注意。

④第

Ⅳ型：指粉碎性骨折，与前者同样属于不稳定性骨折，主要问题是因小粗隆部骨皮质碎裂、缺损或嵌入等而易继发髋内翻畸形。因此，在治疗上问题较多。 (2)第二大类：指骨折线由内上方(小粗隆处)斜向外下方(股骨干上端)，此实际上系粗隆下骨折，易引起变位。主要是近侧端外展、外旋及前屈，而远侧端短缩及内收，此型多需手术治疗。本型又可分为两型，即单纯型与粉碎性。 郑连杰（大连医科大学）

张光健（复旦大学上海医学院）

】描述为：" />受伤后，转子区出现疼痛，肿胀，瘀斑，下肢不能活动。检查发现转子间压痛，下肢外旋畸形明显，可达90°，有轴向叩击痛。测量可发现下肢短缩。X线摄片可明确骨折的类型及移位情况。

【病原和发病机制】

发病机制：耉年人骨质疏松，肢体不灵活，当下肢突然扭转，跌倒或使大粗隆直接触地致伤，甚易造成骨折。由于粗隆部受到内考及向前成角的复合应力，引起髋内考畸形和以小粗隆为支点的嵌压形成小粗隆蝶形骨折，亦可由髂腰肌突然收缩造成小粗隆撕脱骨折。粗隆部骨质松脆，故骨折常为粉碎型。

【病因】

病因：直接暴力扭转常致股骨转子间骨折。

郑连杰（大连医科大学）

张光健（复旦大学上海医学院）

】描述为：" />与股骨颈骨折相似，好发于中老年骨质疏松患者。转子间骨折多为间接暴力引起。在跌倒时，身体发生旋转，在过度外展或内收位着地发生骨折；也可为直接暴力引起，跌倒时，侧方倒地，大转子直接撞击，而发生转子间骨折。转子间是骨囊性病变的好发部位之一，因此也可发生病理性骨折。

骨折后股骨矩的完整性未受到破坏，为稳定性骨折；股骨矩不完整，为不稳定型骨折。转子间骨折有多种分类方法。参照Tronzo和Evans的分类方法，可将转子间骨折分为五型(图64-19)：

Ⅰ型，为单纯转子间骨折，骨折线由外上斜向下内，无移位；

Ⅱ型，在

Ⅰ型的基础上发生移位，合并小转子撕脱骨折，但股骨矩完整；

Ⅲ型，合并小转子骨折，骨折累及股骨矩，有移位，常伴有转子间后部骨折；

Ⅳ型，伴有大、小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和在转子冠状面的暴裂骨折；

Ⅴ型，为反转子间骨折，骨折线由内上斜向下处，可伴有小转子骨折，股骨矩破坏。

【辅助检查】

其他辅助检查：X线检查，显示骨折及类型。

辅助检查 (1)常规检查：常规拍摄患髋的正侧位X线片，观察转子间骨折的详细情况并指导分类。需要注意的是有些无移位的骨折在伤后立即拍摄的X线片上显示不清，容易漏诊。对于临床上怀疑骨折而 X线片暂时未见骨折线者，仍按骨折处理，等待1～2周后再摄片，因骨折部位骨质吸收，骨折线可以显示出来。(2)特殊检查：对于难以确诊的转子间骨折，早期诊断可以采用CT、MRI检查。CT检查时采用薄层扫描，并行冠状位和矢状位二维重建和三维重建；MRI检查对于早期的隐匿骨折显示较好，敏感性优于骨扫描，扫描时在脂肪抑制相上能清晰看到骨折后水肿的骨折线。

对于近端有粉碎骨折块的不稳定性骨折，许多研究表明髓内固定有更理想的结果。髓内固定装置较多，最近，AO／ASIF研制的股骨近端髓内钉(PFN)和股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)有较好的临床效果。PFN有良好的抗旋转稳定性，PFN的可负重股骨螺钉配以抗旋转髋部螺钉，能更大程度地增加术中及术后骨折复位固定的稳定性；PFNA近端以螺旋刀片代替螺钉，一个部件即可以完成抗旋转和稳定支撑，螺旋刀片打入时相对于DHS骨质移除少，对于骨质疏松患者增强了稳定性。 目前，有学者对特定患者的转子问骨折实行人工髋关节置换术，主要应用于老年患者有严重骨质疏松或骨折呈严重粉碎性者。Haentjens等认为该手术减少了内固定术后的并发症，假体置换也适用于少数转子间骨不连和内固定失败的患者。