胫骨平台骨折术后患者的早期康复治疗

【摘要】

目的：研究胫骨平台骨折术后早期康复治疗对膝关节功能恢复的作用。方法：胫骨平台骨折术后患者52例，常规切开复位手术治疗后，早期采取综合康复治疗。采用Hohl膝关节功能评估系统对术后膝关节功能进行评估。结果：按照Hohl评分，结果术后膝关节功能优32例，良13例，可6例，差1例，优良率86.5％。结论：早期综合康复治疗对胫骨平台骨折术后膝关节功能恢复有效。

【关键词】 胫骨平台骨折；早期康复；功能评估

胫骨平台骨折属关节内骨折，手术治疗后，往往由于损伤和长期制动，骨折血肿机化，创伤性纤维素渗出，局部血液循环不畅，组织液吸收和回流障碍，使膝关节肿胀，这些不但影响了创伤组织的修复,而且还使关节周围韧带软组织发生变性、粘连和挛缩，以及膝关节周围的肌肉萎缩，最终膝关节僵硬和失去功能。因此，胫骨平台骨折术后防治肿胀、粘连和肌肉萎缩等各种并发症和功能障碍尤为重要。我院于2005年6月～2008年1月收治胫骨平台骨折患者52例，对实行早期综合康复治疗，取得满意的效果。现报告如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料：本组52例，男33例，女19例。年龄l8～58岁，平均35．6岁。交通事故伤41例，高处坠落伤9例，重物砸伤2例。开放性骨折8例，闭合性骨折44例。均为新鲜性骨折。按Schatzker分型，I型11例，Ⅱ型5例，Ⅲ型3例，Ⅳ型9例，Ⅴ型7例，VI型17例。合并交叉韧带损伤8例，侧副韧带损伤16例，半月板损伤31例。本组病例根据不同的骨折类型，均接受了切开复位内固定手术治疗，骨折达到解剖复位，手术效果满意。

1.2 康复方法

1.2．1 锻炼时机的选择：膝关节持续被动活动开始时间视骨折固定情况及是否合并有韧带、半月板损伤及其处理情况决定。单纯骨折固定可靠者，术后3～7d开始；骨折固定欠可靠者，于术后2周开始；合并有韧带损伤带有撕脱骨块行者，术后2～4周开始；合并韧带体部断裂修补者，术后4～6周开始。骨折患者术后在不影响固定的前提下应指导患者尽早进行功能锻炼。

1.2.2 锻炼方法:有效缓解疼痛是康复治疗的一个重要方面，并贯穿整个康复过程。术后3d以内是缓解疼痛的重要阶段。根据具体情况一般多与麻醉科合作采用静脉自控性镇痛泵，维持少量定时给药，对某些耐痛能力极差的患者可适当延长时间，对某些身体素质及耐痛能力较好的患者亦可采用口服或肌内注射止痛药。随着患者术后身体、心理耐受力增强，镇痛措施逐渐撤消，从而避免某些止痛药的成瘾性。

术后即抬高患肢，使之高于心脏水平15～20cm，以利于促进静脉回流，减轻水肿，有利于消肿，术后第1～3d在床上进行股四头肌、小腿三头肌的静力性收缩运动。具体做法：嘱患者伸直膝关节，背屈踝关节收紧大腿和小腿肌肉行有节奏的等长收缩训练，并作足趾及踝关节的伸屈及旋转运动，防止足下垂及跟腱挛缩，30～50次/d，以患者不感到疲劳为主，循序渐进为原则。股四头肌的锻炼可避免由于肌肉萎缩而可能出现的髌骨半脱位或脱位，有利于患肢术后肿胀消退，促进血液循环，有效防止下肢静脉血栓形成。

术后复查X线片了解内固定物的位置情况，若定位良好，第2～3d进行邻近关节的主、被动活动，增强肌力的训练应为等长收缩训练，主要训练股前方肌及股后方肌。如踝关节屈伸练习、直腿抬高练习。具体做法：患侧肢体远端放置软枕，先用力使足背屈，再用力将膝关节绷直，然后将腿缓慢抬高45，维持5～10s，最后将腿缓慢放平并完全放松，再收缩股后方肌使足跟压向床面10次，压力先轻后重再轻，直至完全放松，双下肢交替进行，全部动作为1周期，20～30次／d。

术后第3天开始进行膝关节被动屈曲练习，也可用CPM机逐渐增加范围进行，角度从膝关节伸直位开始，角度逐渐增加，每min1个循环，每次持续锻炼30min/次，每天上午、下午各1次，角度逐日增加，7～10d内CPM最大活动角度为90。也可以扶患者坐在床边，双小腿自然下垂离地，先将患肢小腿交叉到健侧小腿上进行屈曲练习，逐渐过度到健侧小腿交叉到患侧小腿上进行屈伸训练。速度由慢到快。同时按摩肌肉防止肌萎缩、关节僵硬。对于粉碎性、多发性骨折患者，术后早期应避免没有辅助的直腿抬高及膝关节锻炼。对骨疏松严重或骨折不稳定者锻炼强度及时间需慎重掌握。

术后2周伤口拆线，对骨折不稳定(严重粉碎、多段骨折等)则在不负重时间上延长，一般需6～8周，应根据X线片骨折愈合情况而定，在早期骨折愈合迹象出现之前不主张负重，至桥梁骨形成后可开始部分负重，骨折线模糊后可辅助全部负重活动。使用双拐时，两拐与健足呈三角形，使用单拐时，应置于健侧位，以训练患肢部分负重。当骨折端有连续性骨痂时，患肢可循序渐进增加负重，骨折愈合后改用单拐，如骨痂跨过骨折端，即骨折牢固愈合，可弃拐行走。

1.3 康复评定标准：治愈：无肌肉萎缩，膝关节伸屈范围达130～140，并可以参加生产劳动及工作；显效：无明显、肌肉萎缩、症状与体征基本消失，膝关节伸屈达100～120，日常生活无妨碍；有效：症状和体征减轻，膝关节主动伸屈达70～90，功能活动受一定影响；无效：症状和体征无明显改善，关节主动伸屈

2 结果

本组病例经上述康复方法训练3个月后，均获得随访，分别于术后3、6、12个月集中随访，膝关节屈曲达120以上者32例，90～12013例，60～896例，60以下1例，平均112。根据Hohl［1］膝关节功能评价方法，按疼痛、主动活动能力及活动范围、稳定性及患者自我评价等五个项目进行综合评分，结果优32例，良13例，可6例，差1例，优良率为86.5％。

3 讨论

膝关节损伤后障碍，系统治疗是骨关节及软组织创伤患者康复的主要措施，膝关节损伤或术后，患者常因疼痛，肿胀和局部包扎固定而不能活动，如制动超过3周，在肌肉和关节周围疏松的结组织会变为致密的结缔组织，由此而易致关节软组织挛缩，肌力下降，肌肉亦出现废用性萎缩［2-3］。因此，采用正规系统的康复治疗促进患者关节功能恢复，改善步行能力及日常生活活动能力至关重要。本组结果亦证明，应提倡早期治疗性康复。

胫骨平台骨折术后，我们将康复治疗过程分为3期(早、中、后期)，将主动间歇性功能训练贯穿于整个康复治疗过程。术后早期(术后当天至术后第3天)：此期疼痛肿胀较重，以静脉泵治疗为主，辅以主动间歇功能训练。静脉泵治疗可改善下肢血液循环、促进静脉回流，有利于消除术后肢体肿胀，并可有效防止感染、深部静脉血栓及术后小腿股筋膜室综合征，且早期适当应用静脉泵可明显减轻患者术后疼痛。早期主动间歇进行肌肉等长收缩也具有消肿止痛、增强肌力、防止肌萎缩、防止静脉血栓等作用。术后中期(术后4d～术后2周)：主要以应用CPM训练器行膝关节被动运动及主动间歇功能训练为主。它为主动与被动运动相结合，既可改善血液循环，降低深静脉血栓及感染的发生，有利于伤口及骨折愈合，又可减轻疼痛、肿胀，还可防止关节粘连，最大限度地增加关节活动度。术后后期(术后第3周及以后)：此期以活血化瘀对症治疗为主，必要时辅以中药治疗，配合应用主动间歇进行肌肉等长收缩练习，促进瘢痕软化，防止膝关节僵直，

根据骨折愈合情况，逐渐患肢负重。骨折术后8～12周为临床愈合期，X线摄片有连续骨痂形成，骨折端无异常活动，在此阶段可进行负重锻炼，拐杖由双拐换成单拐，逐渐向独立行走过渡。负重练习以行走后患肢无疲劳感，骨折部位无疼痛感为标准。本组病例经此期训练后关节活动度明显改善。

胫骨平台骨折术后患者的康复锻炼是一个长期的过程，应根据患者的具体情况进行个体化指导，方法要灵活、多样，同时应做好家属的思想工作，鼓励家属主动参与患者的功能锻炼，从而使患者树立并增强康复的信心。术后系统科学的康复指导能提高患膝关节的功能恢复水平，降低致残率，提高患者生活质量，在临床治疗护理中应引起足够的重视。

【参考文献】

［1］ Lower RB,Calhonn JH.Fratures of the Calcanens.Part1：Anatomy in jury mechanism and dassificafion［J］.Foot Ankle Jnt,1996,17(4)：230.

［2］ 纪 方，邵 卫，王志伟.逆行交锁髓内钉治疗股骨髁间骨折［J］.骨与关节损伤杂志，2000，15(5)：338.

［3］ 朱红军，杨卫新.胫骨平台骨折术后早期康复治疗对患膝功能恢复的作用［J］.中国康复医学杂志，2006，21(7):634.

［4］ 曾海辉，区正红，燕铁斌,等.早期康复介入对膝部骨折术后关节活动范围的影响［J］.中国康复医学杂志,2004,19(9)：664.