肱骨内上髁骨折

概述 肱骨内上髁(骨骺)骨折是一种常见的肘部损伤，多见于7～15岁，均占儿童肘关节骨的10%，仅次于肱骨髁上骨折与肱骨外髁骨折，占肘关节骨折的第3位。 诊断思路 1．病史要点 肱骨内上髁骨折常见于平地跌倒或投掷等运动性损伤，跌倒时前臂后伸并外展，前臂屈肌猛烈收缩时，肱骨内上髁被屈肌群牵拉而造成撕脱骨折。被撕脱的骨折块向前下方移位并可能旋转，因为肘关节置于外翻位，故内上髁撕脱骨折常合并肘关节脱位。 2．查体要点 肘关节处于部分屈曲位。活动时，特别是外翻应力下活动，肘关节疼痛以肘内侧明显。局部肿胀、压痛，内上髁的正常轮廓消失，肘关节活动受限，前臂旋前、屈腕、屈指无力。

Ⅲ、

Ⅳ型损伤者，肘关节功能障碍更为明显，往往合并有不同程度的尺神经症状，

Ⅳ型损伤或同时并发桡骨颈骨折、尺骨鹰嘴骨折者，症状尤为明显。

【临床表现】

临床表现：发生肱骨内上髁的撕脱骨折时，肘关节内侧组织，如侧副韧带、关节囊、内上髁和尺神经等均可损伤。肘关节内侧肿胀，疼痛，局部皮下可见淤血。压痛局限于肘内侧。有时可触及骨摩擦感。肘关节伸屈和旋转功能受限。 肱骨内上髁骨骺与肱骨下端内髁部分离、移位或旋转移位，并据骨折片移位情况判断其移位程度。儿童肱骨内上髁骨折，较易与肱骨内髁、桡骨小头撕脱骨折有移位者相混淆，儿童肱骨内髁骨骺尚未出现之前(通常6岁)，骨化中心的征象不能在X线片显示出来，骨骺线未闭合，更增加了鉴别诊断难度，必要时拍对侧肘关节X线片。详细体格检查，询问受伤情况，结合年龄特点。只有这样，才能准确诊断并选用较好的手术治疗方法。 X线诊断十分重要，应注意仔细观察。

Ⅰ度骨折有时可能漏诊，但有以下情况存在应考虑有骨折存在的可能：

①当有脂肪垫征(fat pad sign)出现时，即肘部伤后出血或渗出物将冠状窝和鹰嘴窝内脂肪垫推开呈“八”字型；

②骨骺与干骺端不平行；

③骨骺边缘不清楚，特别是发现有薄层干骺端骨折片；

④肱骨下端内外侧突起对称者，因正常的肱骨下端内外侧突起形状是不对称的，内上髁向内突起较多。

Ⅲ、

Ⅳ度骨折应注意观察内上髁骨骺是否存在，如有困难应强调拍摄双侧同位置的正侧位或斜位X线片，观察双侧关节间隙是否等宽，双侧内上髁是否对称。5岁以下的儿童，因肱骨内上髁的骨化中心尚未出现，故较难与肱骨内髁骨折区别。严重损伤时应注意有无合并桡骨头、尺骨鹰嘴、肱骨外上髁骨折存在。 尺神经走行于肱骨内上髁后方的尺神经沟内，骨折时尺神经可能被牵拉、辗挫，甚至连同骨折块一起嵌入关节间隙，造成尺神经损伤。 损伤类型：根据撕脱骨折片移位及肘关节变化，可分为四度(图1)。

Ⅰ度 肱骨内上髁骨折，轻度分离或旋转移位。

Ⅱ度 内上髁骨折片，牵拉移位明显，可达肘关节水平位，并可能有旋转移位，手法复位较困难。

Ⅲ度 骨折片撕脱瞬间，外翻暴力较大，使关节内侧张开，骨折片嵌夹在关节间隙内，此骨折片与关节囊粘在一起，如纽扣样进入关节，很难手法整复。

Ⅳ度 肱骨内上髁撕脱骨折伴肘关节脱位，为内上髁骨折最严重的损伤，少数有合并尺神经损伤。

鉴别诊断 小于5岁，内上髁二次骨化中心未出现前的肱骨内上髁骨骺分离，单纯依靠X线片进行诊断，易出现漏诊、误诊。容易将内髁骨骺分离与内上髁骨骺分离相混淆。移位很轻或没有移位的

Ⅰ型损伤，容易漏诊。对有疑问的病例，应摄健侧X线片对比，最好摄斜位像。小儿型内上髁(骨骺)骨折，肘关节脱位往往在就诊时已自行复位，要特别注意不要把嵌夹在关节间隙的内上髁(骨骺)与尺骨鹰嘴二次骨化中心相混淆。 造成内上髁(骨骺)骨折的外翻应力，同时也可造成桡骨颈、尺骨鹰嘴、尺骨冠状突和肱骨内髁(骨骺)骨折，特别是在二次骨化中心尚未出现的小儿患者，应警惕漏诊。相反，把肱骨内髁(骨骺)骨折误诊为肱骨内上髁(骨骺)骨折，或把尺骨鹰嘴骨折合并桡骨小头脱位误诊为

Ⅳ型肱骨内上髁(骨骺)骨折者，亦有发现。

治疗 1．保守治疗 无移位的肱骨内上髁骨折，无须复位操作，仅用上肢石膏固定即可，为期3～5周，拆除石膏后进行功能锻炼；有移位的骨折，其中包括轻度旋转移位和

Ⅳ型骨折，均宜首选手法复位。合并肘关节脱位者，在肘关节复位过程中，移位的内上髁骨折片常可随之复位，如果肘关节已获复位，而内上髁尚未复位，也可再施手法复位。 2．手术治疗 (1)适应证：

①骨折明显移位，骨折块夹在关节内或旋转移位，估计手法复位很难成功；

②经闭合复位失败者，宜手术治疗；

③合并尺神经损伤，应予手术复位及神经探查。 (2)手术操作：臂丛麻醉，取肘内侧标准切口，切开皮肤及皮下组织即可暴露骨折断端，清除血肿 ，如骨折块较大，尺神经沟可被累及，应显露并游离尺神经，用橡皮片将尺神经向外侧牵开。骨折片及近端骨折面辨认准确，将肘关节屈曲90，前臂旋前位，放松屈肌对骨折片的牵拉，骨折片予以复位，并用巾钳加以临时固定。 儿童的肱骨内上髁骨骺骨折宜采用粗丝线缝合，在骨折片前外侧贯穿缝合骨膜、肌腱附着部及部分松质骨，就足以保持其稳定。成年人如用丝线固定不稳可加用两枚克氏针交叉固定，克氏针尾端露于皮外，缝合伤口，术后用上肢石膏功能位固定4～6周后，拆除石膏并拔除克氏针或采用松质骨螺钉固定，待骨折愈合后取出螺钉(图2-48)。 对于成年人骨折片较小，不易行内固定者，为避免 日后尺神经刺激和压迫，可以切除骨片，并将其肌腱止点缝合于近侧骨折端处。陈旧性肱骨内上髁撕脱骨折，只要无尺神经症状及肘关节功能障碍者，不必处理。骨折片明显移位，骨折片黏附关节囊影响肘关节伸展或伴有尺神经症状者，可施行开放复位尺神经游离松解。陈旧性内上髁骨折片若复位困难时，也可以切除之。

预后评价 有文献报道，闭合复位以后，不论内上髁是否骨性愈合，90%结果是良好的。出现尺神经症状亦可二期处理，可以简化手术过程。另一种意见则主张，这种骨折必须解剖复位，凡是闭合复位以后骨折间隙大于5mm以上者，骨折仍有旋转移位者，均应积极切开复位内固定。否则，移位纤维愈合或不愈合，等于相对延长内侧副韧带，造成肘关节的慢性不稳定，继发尺神经炎的发生率会明显增高。切开复位内固定也存在很多的问题，Fowles等随诊28例

Ⅳ型损伤，19例保守治疗中，有8例平均丧失15的屈曲活动范围；9例切开复位，6例平均丧失37的屈伸活动范围。选择切开复位病例原始损伤较重，与最终结果有一定关系，与切开复位手术创伤也有一定的关系，异位骨化是造成关节活动受限的一个重要原因。此外，选择不恰当的内固定物，如Polmer钉或螺钉，会导致内上髁(骨骺)发育不良，特别是年龄小生长潜力大的病例，甚至可以影响肱骨内髁的发育，造成肘内翻的后果。切开复位局部缝合内固定，也有形成假关节的报道。