尺桡骨干双骨折

症状体征:发热,身痛

【疾病概述】

尺桡骨干双骨折较为多见，约占全身骨折的6％左右，青少年占多数。由于解剖功能的复杂关系，二骨干完全骨折后，骨折端可发生侧方、重叠、成角及旋转移位，复位要求较高，手法复位外固定治疗时，必须纠正骨折端的各种移位特别旋转移位，并保持骨折端整复后的对位，进行外固定直至骨折愈合。

【尺桡骨干双骨折疾病别名】

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【尺桡骨干双骨折病因与发病机制】

1.直接暴力较多，为暴力或重物打击伤或轧伤。二骨骨折多在同一水平，呈横行、粉碎性或多节段骨折。火器伤所致骨折为开放性粉碎性骨折，易于感染。直接暴力所致骨折的局部软组织损伤较严重，骨折端整复对位不太稳定，骨折愈合较慢，所以对前臂及手的功能影响较大。

【尺桡骨干双骨折诊断要点】

诊断要点概述

伤员均有明显外伤史，前臂伤后疼痛、肿胀及功能障碍，特别前臂不能旋转活动；肢体骨折部位的压痛明显，且有肢体环形压痛，局部有明显畸形，有时可触及骨擦音，即可诊断前臂骨折。X线摄片检查即可以确诊，又可明确骨折类型、移位方向等。有助于手法复位外固定治疗，注意X线摄片应包括上下尺桡关节，以免遗漏关节脱位。

【尺桡骨干双骨折治疗概述】

手术治疗

1.切开复位内固定

（1）适应证：①开放性骨折伤后在8小时以内者，或软组织损伤严重者；②多发骨折，特别一个肢体多处骨折者；③多段骨折或不稳定性骨折，不能满意的手法复位或不能手法维持整复骨折端的对位者；④尺桡骨上1/3骨折手法复位失败，或难以外固定者；⑤对位不良的陈旧性骨折，手法已不能整复者；⑥火器性骨折，伤口愈合骨折端移位未整复者。

（2）切口选择：桡骨上、中、下1/3骨折，均可选用前臂背侧入路（即Thompson切口），上1/3骨折桡骨背侧切口在伸腕肌伸指肌间分离，切开部分旋后肌附着处即可暴露桡骨，应注意桡神经深支自旋后肌中穿出，切勿损伤，中1/3的桡骨背侧切口，将外展拇长肌向尺侧牵开，即显露桡骨，下1/3桡骨背侧切口，自拇短展肌与伸拇长肌之间显露桡骨。亦可用桡骨掌侧切口（即Henry切口），沿肱桡肌内缘与桡侧屈腕肌之间进入，并向桡侧牵开桡神经，向尺侧牵开尺动脉。尺骨全长均位于皮下，均可直接尺骨嵴切口，显露尺骨（图1）。图1较新的前臂绞锁髓内钉技术

（3）内固定物的选择：①钢板螺丝钉宜用6孔或长4孔为佳；亦有用加压钢板内固定者。②髓内针内固定，剥离骨膜范围要小或不剥骨膜。有利于骨折愈合，采用的髓内针必须横径够粗，对桡骨骨折，要将髓内针上端打到桡骨颈部，才能控制桡骨旋转位；否则仍需加用外固定，才能防止骨折端旋转移位，直至骨折愈合。交锁髓内针内固定，可有效控制骨折端旋转移位，骨折端加压、小范围或不剥骨膜有利于骨折愈合。早期功能锻炼，不需外固定。

（4）手术步骤：在臂丛麻醉下，病人仰卧位，伤肢放于胸前，肘关节屈曲90°，上臂扎气囊止血带，以尺桡骨中1/3骨折为例，先做尺骨骨折端开放复位固定，在尺骨的背侧面的尺侧做切口，长约6cm，切开皮肤、皮下组织和深筋膜、从尺侧腕屈肌和尺侧腕伸肌之间分开，显露尺骨两骨折端，将选好的髓内针近侧骨折端逆行打入，从尺骨鹰嘴突顶部穿出皮肤之外，并在钉尖穿出处的皮肤做一小切口，继续使髓内针打入，仅露出骨折近端0.5cm，将骨折端复位并维持对位，检查尺骨骨嵴是否解剖对位，将髓内钉从近侧端倒打入远侧骨折端，使髓内钉在鹰嘴突顶点外仅留0.3cm，剪除多余部分。再做前臂桡侧的背侧切口，长约6cm，切开皮肤、皮下组织和深筋膜，分开桡侧腕短伸肌和指总伸肌，显露旋后肌和桡神经深支，切开部分旋后肌、显露桡骨骨折端（应尽量少剥离旋后肌）。将骨折端复位，注意切勿损伤从旋后肌中穿出的桡神经深支、再在桡骨远端背侧做斜切口，长约3cm，向两侧牵开肌腱，显露桡骨远端背侧。在距关节1.5cm处用小圆凿凿一纵行狭长的倾斜骨槽。将选好的髓内针插入针槽内，并沿桡骨纵轴方向打入远侧桡骨骨折端的髓腔，使前臂放于旋前旋后中间位，将骨折端复位，使髓内针通过两骨折端，继续打入近侧骨折端内，直到桡骨颈部为止，髓内针尾留在骨外0.3cm，剪除多余部分，注意骨折端复位对位不要发生旋转，检查骨折对位及髓内针固定情况，逐个逐层缝合切口，术后用上肢石膏将肘关节及前臂固定于功能位，抬高伤肢，活动手指，10~14d拆除缝线，加强伤肢功能锻炼。术后8~12周左右拆除石膏摄X线片。了解骨折愈合情况，骨痂过少者，还要继续固定牢固，骨折愈合后半年，可拔除髓内针。

（5）影响前臂旋转和手功能的因素：尺桡骨折由于前臂的解剖复杂，功能的需要和治疗的要求高，在治疗过程中的各个步骤中稍有不当，或骨折暴力强大所致骨或软组织损伤严重，均可影响前臂旋转和手功能。①软组织因素：肌肉损伤严重，形成瘢痕组织粘连广泛，或长时间的固定发生肌肉挛缩；骨间膜由于复位时尺桡骨并拢长时间固定而挛缩、瘢痕粘连或骨化；尺桡骨折伴有上、下尺桡关节脱位未整复，形成关节囊的挛缩。②骨性因素：尺桡骨折成角畸形愈合；桡骨骨折旋转畸形愈合；尺桡骨粉碎性骨折，移位的骨折片未复位者；尺桡骨折端交叉愈合。关节的因素：尺桡骨的上或下关节的脱位或半脱位未整复或尺桡上、下关节的对合不正。

非手术治疗

1.手法复位外固定

（1）用臂丛神经阻滞麻醉，使伤员完全无痛，使前臂肌肉放松，便于手法整复骨折的移位。

（2）伤员仰卧位或靠坐位，肩关节外展90°、前屈30°～45°，肘关节屈曲90°，腕关节0°，如此可使前臂周围肌肉张力一致，在牵引和对抗牵引下，纠正骨折端重叠，成角及旋转移位，再用手法整复侧方移位。

（3）于伤员的体位和伤肢的适中位放置后，用一布带绕经肘关节掌侧向伤员的头侧或背侧固定在铁钩上，作为对抗牵引，用扩张板撑开牵引带，以利于骨折整复后施行石膏外固定。助手一手握住伤肢拇指，另一手握住2～4指进行牵引，5分钟后，在继续牵引情况下，将前臂放在以远侧骨折端对向近侧骨端所指的方向。如尺桡骨在上1／3内骨折，因旋后肌使桡骨近端旋后，远侧骨折端放在旋后位；尺桡骨在中1／3骨折，骨折线在旋前圆肌下方，桡骨近段处于中间位，应将远侧骨折端应放在旋前旋后中间位，再以手法复位整复侧方移位。

（4）手法复位的手技及注意问题 ①骨折部位及类型关系：如尺桡骨在上1/3部位骨折者，因尺骨位于皮下。上段较粗，能触摸清楚。可考虑先整复尺骨骨折的移位，如骨折下1／3部位者，因桡骨下段较粗，位于皮下可以触摸清楚，可先整复桡骨骨折的移位，如尺桡骨的骨折端一个为横形骨折，另一个为斜形骨折，可先整复横形骨折端的移位，如尺桡中1／3部位骨折者，可考虑两骨折端的移位同时整复，且以用牵引加大成角手法整复为好。②在手法复位的过程中，每个步骤均要注意两侧骨折端的骨间膜作用，若骨折端发生并拢成角移位，骨间膜将发生挛缩，要及时将两侧骨端分开，才有利于骨折端移位的整复对位。③用牵引加压复位手法：术者立于伤侧，先用两手拇指及其他手指纠正两侧骨折端并拢移位，再用两手掌对压两侧骨折端的侧方移位，即可使之复位。骨折移位整复后，在术者未放松加压复位力时，助手即放松一些牵引力，使骨折端相互抵紧，以防再移位，有利于外固定处理。此法适用尺桡骨中1／3或下1／3骨折移位的整复。④用牵引成角复位手法：术者用两手拇指沿尺桡骨骨折的致伤方向推顶骨折端，即向骨膜破损的一侧推之成角而复位。同时纠正骨折端的并拢移位，待两拇指将两侧骨折端推顶平整，即将两侧骨折端迅速拉直，即可使之复位，助手稍放松牵引力，使骨折端相互抵紧，以利于外固定处理。⑤在牵引与对抗牵引情况下，术者两手拇指及其他指摸清骨折端的部位，用一手拇指与其他4指对捏于桡骨侧方移位的骨折端，两手拇指与其他4指对捏及前后摇动之，同时注意纠正两侧骨折端的靠拢移位，即可使之复位，此是中医的摇晃手法。尺桡骨上1／3部位骨折，因该处肌肉丰厚，骨间隙狭窄，手法复位较困难，采用上述两拇指与其他手指摸清楚两侧骨折部位，并将两骨折端分别捏住使之分骨，同时使骨折端复位，尺骨骨折端移位易于整复，而桡骨近侧骨折有旋后移位，远侧骨折有旋前移位，更增加手法整复骨折复位的困难。因此在将远侧骨端呈旋后位牵引下，术者用一手拇指将桡骨近侧骨折端向尺骨掌侧推压。另一手将桡骨远侧骨折端向桡骨背侧推压，即可使桡骨骨折移位整复。如为儿童尺桡骨青枝骨折向掌侧成角移位，可先包上肢石膏、未成形前术者用手掌托抵于掌侧成角部位，再用另一前臂掌侧纵行压在伤臂的背侧，利用术者前臂的生理弯曲用力压迫石膏，纠正尺桡骨折的成角移位，并恢复患肢的生理弯曲，可避免手法造成完全移位。

（5）外固定方法①上肢石膏：在上石膏同时，要在尺桡骨前后加压塑形，使尺桡骨向两侧撑开，以免骨折端发生再移位。石膏固定后立即纵行剖开，以防发生血循环障碍。若尺桡两骨折端或其中一骨折端为不稳定性骨折，上肢石膏加压塑型固定后，还需用铁丝手指夹板做手指持续牵引，以维持骨折的对位。术后抬高伤肢，在伤员无痛苦的情况下，即开始全身及伤肢功能锻炼。②夹板固定：在牵引情况下，前臂敷去瘀消肿药膏，铺薄棉垫，于尺桡骨折部位的掌侧及背侧分别放一骨垫，并用二条胶布固定，在上1／3和中1／3骨折时，于前臂背侧上下端各置放一纸压垫，掌侧骨折部位放置一块纸压垫，施行三点挤压维持尺桡骨干背弓的生理弧度，再将掌侧、背侧、尺侧及桡侧四块夹板放妥，并用布带捆扎四道，使布带松紧适当。肘关节屈曲90°，前臂中立位，并用三角巾将伤肢悬吊于胸前，要时时观察以防捆扎过紧产生肌缺血坏死。如前臂肿胀严重，皮肤条件不佳，或需控制在特定旋转体位者，可用前臂U形石膏，或用上肢石膏托固定，待伤肢肿胀消退后，及时更换为上肢石膏加压塑形固定，或换用夹板固定。骨折复位后不论用何种外固定，均必须严密观察手的血运，注意手皮肤温度、颜色、感觉及手指活动情况等，如伤肢或手疼痛剧烈，肿胀严重，手皮肤青紫或苍白，手指麻木、不能活动和无脉搏，这是间隙综合征的先兆，应立即放松外固定，必要时手术探查或切开减压处理。

（6）功能锻炼：术后在伤员不痛的情况下，即开始全身及伤肢的功能锻炼。要充分做手指的伸屈活动及肩关节的活动并逐渐增加功能锻炼次数及活动量。尺桡骨双骨折按照以上手法复位加上肢石膏固定及功能练习，经过随访277例中，伤肢功能达到优良者为96.4％，功能差者为3.6％，其中有2.7％为骨折不连接。

【尺桡骨干双骨折并发症】

1.前臂肌间隔综合征发生原因为：

（1）引起尺桡骨折和前臂肌肉损伤严重，如有挤压伤，局部出血多肿胀严重，使前臂肌间隔内压力逐渐增高引起。

（2）手法复位时，手法不当，反复多次手法复位，挤压肌肉损伤严重，造成局部出血肿胀引起。

（3）切开复位内固定手术粗暴，肌肉损伤多，止血不完善，将深筋膜缝合，造成肌间隔内压力不断升高。

（4）不适当的外固定，如外固定过紧或前臂肿胀严重未及时剖开石膏。