髌骨纵行骨折误诊15例分析

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作者：董旭光 马保臣 赵军 马慧勇 董学淑 摘要 目的:探讨髌骨纵行骨折的损伤机制、临床特点、误诊原因，并提出预防措施。方法:对15例髌骨纵行骨折进行回顾性分析。结果:误诊由多种原因引起，治疗以保守治疗为主。结论:对髌骨纵行骨折认识不足、未拍髌骨轴位X线片是导致误诊的主要原因，而提高对髌骨纵行骨折的认识、拍摄髌骨轴位X线片是预防误诊的有效措施。

关键词 髌骨;纵行骨折;误诊;预防

髌骨纵行骨折是髌骨骨折中的一种特殊类型，为关节内骨折，临床少见。其特点是症状轻、体征少、伤后多数患者可行走，因而临床上很容易漏诊或误诊。对此，我们将1997年3月～2004年3月间收治的15例患者进行回顾性总结，就其损伤机制、临床特点、误诊原因以及预防措施予以讨论，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组15例，男11例，女4例;年龄17岁～56岁，平均35岁;左侧6例，右侧9例，均为单侧;新鲜骨折12例，陈旧骨折3例;闭合伤13例，开放伤2例;骨折部位:中央5例，内侧3例，外侧7例。

致伤原因:跪跌伤9例，半蹲位直接撞击伤4例，屈膝60°锐器开放伤2例。症状与体征:膝部肿痛轻重不一，膝关节伸屈活动受限，大部分患者能行走。

1.2 误诊情况

首诊误诊15例，其中基层医院9例，本院6例。误诊为膝关节软组织损伤9例，滑膜损伤3例，半月板损伤2例，滑膜皱襞损伤1例。15例中初诊时，4例未拍X线片;11例拍正侧位X线片，其中7例未发现明显骨折线，另4例正位X线片已显示骨折线，初诊读片不仔细而漏诊。15例初诊时均未拍髌骨轴位片。误诊原因多为对髌骨纵行骨折缺乏足够认识、未拍X线片、未拍髌骨轴位X线片以及检查和阅片不仔细。

1.3 治疗方法

1.3.1 非手术治疗:9例髌骨纵行骨折行患肢后侧长腿石膏托外固定于屈膝15°～20°位，膝前加一短石膏条，从髌骨两侧向中线挤压塑形，3W～4W后拆除石膏，行患肢主动功能锻炼。

1.3.2 手术治疗:6例行手术治疗，包括2例开放伤，其中2例因边缘骨折块较少，不影响关节面行小骨块切除术，4例因骨折分离移位，关节面不平整，行切开复位交叉或平行克氏针内固定术，术后1W下地活动，2个月～6个月取出内固定。

1.4 治疗结果

15例患者均经随访，随访6个月～36个月，按骨折复位、骨折愈合、膝关节活动范围、行走等方面评估 :优10例，良5例，膝关节功能恢复满意。

2 讨论

2.1 髌骨纵行骨折的机制

髌骨纵行骨折的发生机制尚不完全清楚。卢建熙 认为:当膝屈曲135°左右时，髌骨纵嵴悬浮在股骨髁间窝内，特别面、外侧面和股骨内外髁面接触形成支点，髌骨正面受到外力的作用，力由前向后传导，股骨内外髁与髌骨接触面形成反作用力，三点压力作用导致髌骨产生纵行骨折。本组除2例锐器开放伤外，均符合三点压力作用机制，故我们认为:除上述机制外，凡是使髌骨产生纵行切割的直接暴力也可引起髌骨纵行骨折。

2.2 髌骨纵行骨折的临床特点

分析本组误诊病例，我们认为髌骨纵行骨折有以下临床特点:髌骨纵行骨折临床较少见，多由直接暴力引起，多为闭合性损伤。多见于青壮年，症状轻，体征少，除膝部疼痛肿胀外，多数患者可以行走，膝关节功能受限不明显，故容易被患者和医师忽略。根据膝关节的生物力学原理，伸膝装置对髌骨纵行骨折的影响少，故骨折相对稳定，关节面移位不显著，多数可采用非手术治疗。

2.3 误诊原因分析

总结本组误诊病例，分析误诊原因是:①髌骨纵行骨折较少见，对其缺乏足够的认识，在一些基层医院非专科医生甚至根本没有本病的概念。本组9例来自基层医院。②多数髌骨纵行骨折患者症状体征轻，可以行走，易被忽略。本组15例中，11例属于此类。③体格检查不仔细，或因患者疼 痛，检查欠合作，而未行髌骨折屈试验和横向分离试验的检查。④未拍X线片或髌骨轴位X线片。本组初诊时4例未拍X线片，15例均未拍髌骨轴位X线片。⑤读片不仔细，本组病例中有4例在正位片上隐约可见骨折线，但阅片未发现。

2.4 预防措施

为防止髌骨纵行骨折的误诊，应从以下几方面加以预防:①提高对髌骨纵行骨折的认识，只有正确认识本病，才不致疏忽大意，才能减少误诊的发生。②仔细阅读X线片，以发现没有移位或移位很小的隐性骨折。③疑似病例应拍髌骨轴位X线片。常规膝关节正侧位X线片，往往不能很好地显示纵行骨折的存在，侧斜位片仍有股骨内外髁部分遮挡，而轴位片可以发现正侧位及斜位片不易发现的髌骨纵行骨折，此点易被医生忽略，我们认为:对有明显膝部外伤史，体检有关节肿胀、血肿或局部有皮肤擦伤以及明显压痛者，应怀疑有本病的可能，并拍轴位X线片。④仔细全面的体格检查。对疑似病例，我们赞同推荐以下两种检查方法 。髌骨折屈试验:将膝关节屈曲约135°位，用食指或拇指在髌骨中央加压，出现疼痛者为阳性。髌骨横向分离试验:膝关节伸直，在髌骨内外前方向后加压，造成骨折分离，引起疼痛或疼痛加剧者为阳性。

总之，髌骨纵行骨折由于体征较少，在初诊时常常发生漏诊或误诊，其主要原因在于对髌骨纵行骨折认识不足以及常规拍摄髌骨正侧位X线片不能很好地显示出骨折的存在，因此应提高对髌骨纵行骨折的认识，重视临床体格检查，特别要强调拍摄髌骨轴位X线片在诊断中的重要性。只有这样，才能最大限度地减少误诊率，防止并发症。

参考文献

1.胥少汀，刘树清等.改良张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折的实验研究及临床应用[J].中华骨科杂志，1987，17(7):309

2.卢建熙.髌骨纵行骨折损伤机制探讨[J].骨与关节损伤杂志，1990，5(4):203

3.安荣泽，史可中，董立明，等.髌骨纵行骨折的机制及误诊原因探讨[J].中国骨伤，1998，11(4):8～9