如何治疗胸锁关节脱位与锁骨近段骨折呢

胸锁关节解剖特点及发病机制

胸锁关节是由胸锁骨近侧端、胸骨上端和第一肋骨端构成，通常由完整的软骨盘、前后和上方由关节囊和胸锁、肋骨之间的韧带及胸骨切迹的锁骨间韧带起到稳定关节结构的作用。由于解剖上锁骨长轴与胸锁冠状面之间有约30度夹角，所以当间接暴力作用于第1肋骨，因杠杆作用将锁骨内端向胸骨前方撬起．撕破关节囊及胸锁前韧带，容易导致锁骨近端骨折或向前下方的脱位，即胸锁前脱位，此类型较多常见，后脱位比前脱位少见。而脱位因受平面关节损伤及患肢重量的杠杆作用，造成高突畸形，压之可有不同程度回复，常引起剧烈疼痛、肿胀，影响上肢运动，此处不能做有效的固定，关节可能不稳定，易形成半脱位，应实施手术复位及内固定。

诊断

由于胸部正位片前后位组织的重叠或者多发伤合并胸部外伤的患者主诉较多，临床上经常造成漏诊。CT平扫加三维重建是检查及确诊胸锁关节的首选方法，从CT影像上能立即证实锁骨有无错位并能确定与邻近胸骨的关系，是向前还是向后移位以及重要的神经、血管有无受压。本组所有患者术前均行X线片、CT检查明确诊断。

手术指征

胸锁关节脱位不易复位或有锁骨近端不稳定骨折，或复位容易但不易维持关节对合关系者。

治疗方法

气管插管全麻。患者仰卧位，患侧肩下加垫。取骨折处为中心沿锁骨走行切口，长约6cm，切开皮肤、皮下组织、颈阔筋膜，显露患侧胸锁关节，将锁骨的胸骨端及胸骨小心行骨膜下部分剥离，小心保护锁骨及胸骨后方的动静脉及胸膜，将胸锁关节或骨折端复位。选取合适长度的4～6孔斜T形钢板，胸锁关节脱位患者去除胸锁关节软骨，T形钢板均处于胸骨端，钻孔测深时尽量仔细，防止损伤纵隔脏器；合并有胸锁及肋锁韧带断裂者，同时行韧带修补术。术毕用生理盐水冲洗切口，观察切口内均无气泡溢出。术后前臂吊带固定4周，逐步指导患者行功能锻炼，6周后恢复正常活动。

多种治疗方法失败的原因

采用手法复位锁骨带外固定或钢丝、克氏针内固定，其固定不确切是造成效果欠佳的根本原因。因胸锁关节有3个因素可引起脱位：①因胸锁关节面呈倾斜状态，关节面积接触狭小，任何向后下作用于肩部的力均可使锁骨通过第1肋骨为支点而形成杠杆的作用，关节稳定性差；②呼吸运动时，第1肋骨升高抬举锁骨造成胸锁关节处反复不断的折屈应力；③脱位后关节囊及其周围韧带的损伤，破坏了关节的稳定。

本术式优点

①所采用T形钢板为AO专门设计用于治疗桡骨远端骨折的钢板，其厚度薄，体积小，不会引起术后胸锁关节部的隆起。②T形钢板可根据胸锁关节的解剖形态塑形，使钢板与胸锁关节贴附。钢板较宽的横臂和纵臂近侧可以坚实地压住关节面骨端，能最大限度地为胸锁关节提供有效的支持，恢复并稳定胸锁关节的连续性，而满足术后早期功能锻炼的要求。③由于T形钢板的牢靠固定，避免了胸锁关节固定困难的三个主要因素，提供了一个稳定的环境，有利于受损的胸锁关节囊及修复重建的胸锁韧带、肋锁韧带正常愈合。④没有因内固定物移位而引起的各种并发症。⑤增强了关节稳定性，无需外固定，术后即可进行早期的上肢功能锻炼，恢复肩关节活动的功能。⑥由于修复或重建了胸锁韧带、肋锁韧带，取出内固定物后仍能保持锁骨与第一肋稳定性及胸锁关节稳定性，并可对抗不同的肩关节活动向锁骨内侧的牵拉。

注意事项

①胸锁关节的后部有臂丛神经、大血管、气管及食管，还有丰富的静脉网及胸膜顶，向后移位的锁骨内侧端可以压迫颈动脉、锁骨下血管、臂丛神经，亦可引起纵隔内气管、食管、胸导管或其它大血管的损伤。术中要注意复位骨折端引起的继发性损伤。②术中用电钻钻孔时要用剥离子挡在锁骨下方及胸骨后方，以防损伤后方的血管及胸膜，螺钉最好选用松质骨螺钉，且长度以穿过对侧皮质骨1个螺纹为度或接近对侧皮质为宜。术后用生理盐水冲洗切口时要注意观察切口内有无气泡溢出，如有需放置胸腔闭式引流管。③如合并肩锁关节脱位或锁骨中段、远端骨折，应优先复位、固定肩锁关节，保证锁骨远端的稳定性。