妊娠期急性脂肪肝的诊治要点

主任医师，深圳市人民医院妇产科主任兼产科主任，硕士研究生导师，深圳市妇产科学会主任委员，深圳市围产医学会副主任委员。 1983年毕业于武汉大学医学院医疗系，获医学学士学位；1988年毕业于上海医科大学研究生院妇产科生殖内分泌专业，获临床医学硕士学位。从事妇产科工作20余年，先后在湖北省人民医院、中国科学院上海生物化学研究所、上海医科大学妇产科医院、德国不来梅港中心医院从事临床和基础研究，有较深的理论基础和丰富的临床经验，对妇产科疑难杂症、不孕不育症、妇科内分泌失调所致的月经病、妊娠合并症及并发症、高危妊娠、危急重症孕产妇的救治等有较深入的研究。

大家上午好，今天上午段院长的安排正好是两个肝病的题目，刚才听了蒋教授的讲座也是受益匪浅。我们产科医生最怕的是什么？我们心衰不怕，我们的病人很年轻。肾衰不怕，一般我们及时处理，就可以控制。肾衰的话也不怕，肌酐到了四百多的时候做透析就是了。我们说我们最怕的是肝功能的衰竭，刚才蒋教授已经给我们讲过了肝衰竭最主要的三个原因：病毒性肝炎，急性脂肪肝，药品肝损害。下面我们要跟大家介绍的这个题目是妊娠期急性脂肪肝的诊治要点。这也是大会主席给我起的题目，为什么要讲这个题目呢？我发现最近几年这个妊娠期急性脂肪肝在我们深圳并不是很少见，这是第一。第二呢，经常被误诊，被漏诊，被延误诊断。今天要介绍的这个问题分五个方面，第一把基本情况介绍一下，另外是临床表现，诊断和鉴别诊断，治疗进展和病例分享。

妊娠期急性脂肪肝是发生于妊娠晚期的，当然也有发病比较早的，最早有到22周~26周的报道。主要说是妊娠晚期一个特发性致死性的疾病。妊娠期特发疾病不多，早年的话HELP综合征是妊娠特发疾病。那个时候，八十年代的时候，一经诊断要终止妊娠。还有ICP、妊娠剧吐、妊高症也就是我们现在的子痫前期。在一个疾病就是妊娠期急性脂肪肝。这个疾病，目前国内外公认的观点是一经诊断就要终止妊娠。当然了，也有诊断了没终止妊娠的。2008年英国孕产妇监测系统，他们做了一个以人口为基数的前瞻性的研究。113万人，219家医院，一个设计好的调查表。最后得到57例的AFLP，这57例的妊娠期急性脂肪肝就有1例是复发性的，这一例他们就治疗了，诊断了以后就治疗了70多天。那么我们现在还是从母亲和胎儿安全的角度来考虑，一经诊断就终止妊娠。那么它的特点是什么呢？根据文献和我们自己的观察，就是我幻灯片上写的这几条。首发的症状，就是烦渴（就是口渴），英文文献的翻译和我们观察的结果都是，还有乏力、呕吐等上消化道症状，病人会告诉你，我每天都喝很多水，我的尿是黄的。一个是她本身想喝，这一方面和抗利尿激素分泌的减少有关系，另外一个是她说她尿黄，向多喝点水把尿冲淡，没有那么黄，而实际上办不到。大家注意，有15%到20%的病例是没有自觉症状的。但她有体征，有什么体征呢？我们很多年前有一个病人是从南山区转过来的，那个病人35周，一天上午有一位同事说，你的眼睛怎么黄了？她再到医院去查，一查凝血功能障碍、转氨酶升高、胆固醇都升高，她那边的医生很好，马上意识到是妊娠期急性脂肪肝就给我们转过来了，这样治疗的效果就比较好。接着就出现黄疸、凝血功能障碍和多器官功能不全，实际上大部分病人在你终止妊娠以后，疾病是在继续进展的。最后可以出现肝肾功能不全、肝性脑病等多器官功能衰竭。

从流行病学上来说，最新的统计，也是大规模的统计是英国的那个前瞻性的研究，它的结果是1/20000左右，就是十万个病人有五个。我们自己的数据，就是深圳地区的数据是1/22500。发病的平均年龄是26岁，平均的孕周是35到36周。初产妇多见，男胎多见，多胎妊娠多见。但最新的资料是低体重指数发病率高。产前大约占2/3，还有一些是产后发现的，比如说我们有珠海的，有龙华人民医院给我们送过来的，终止妊娠后发现凝血功能障碍、黄疸、转氨酶升高，再给我们转过来的。一般的来说，如果能够准确的知道发病的话，有症状，有上消化道症状，在一周以内的话这个效果比较好的，大于一周的话围产儿死亡率明显升高，而且病人救治起来也比较困难。主要的病因我们就不详谈了，它主要是长链的三羟基辅酶A脱氢酶的缺乏。

它的病理改变刚才蒋教授已经讲过了，它跟普通的脂肪肝不同，它是一个微囊泡的脂肪病变。病理的诊断是金标准，但是大家注意，现在国内外已经不主张对这一类病人进行肝穿或者活检来明确诊断了。因为这个凝血功能障碍的时候对病人的风险很大，而且病人也不容易接受。这一张图是拷下来的，微小囊泡性脂变。所以说我们自己也有肝穿的切片。这个图就是很清楚，它的病理特点就是，这个肝细胞的脂肪滴不会把细胞核挤到旁边去，细胞核在中间。你看看，都在中间。那我们自己做的片子也是这样，嗜伊红染色的，（可以看到细胞核）在中间，跟普通的肝炎的改变是不一样的。

那么诊断和鉴别诊断。诊断的话我们说主要是根据症状，实验室检查。症状我们刚才已经讲过了，发病前数天，或者就医前数天有上消化道的症状。重要的症状就是口渴，疲倦，有恶心有呕吐。有10%到20%的人是没有症状的，他没有什么不舒服。

黄疸和转氨酶的改变，大部分黄疸是轻中度的黄疸。黄疸不明显，大多数的黄疸是因实验室检查发现胆红素的升高，而且以直接胆红素升高为主。刚才我们也说了，因为它是一个肝细胞在短期内游离脂肪酸占据，占据导致什么，肝脏无功能。我们救治的时候就是要度过这个7到10天的无肝期。我们的抢救成功率已经是非常高的了。前两天我的一个研究生他已经报告了我们的情况，做了一个大会发言。有一半的病人合并其他并发症，比如说妊高症，还有很多血压升高是终止妊娠以后反应出来的，我们后面有一些病例的介绍。这个病有一个最重要的特点是什么？就是它的肾脏功能损害出现的很早。并不像以前我们看教科书上说，低血糖、黄疸，尿胆红素是阴性，白细胞升高就可以诊断了，不是这样的。从它的发病机理上来说，它有一个遗传的倾向。随着胎儿的长的，这个胎儿可能也是一个杂合子甚至纯合子，处理脂肪酸有障碍，脂肪酸的氧化有障碍的话，机体对能量需求的供应能力就不足，过多的消耗葡萄糖就导致低血糖。另外在血中，胎儿处理不了的脂肪酸就交给母亲去处理。刚好母亲也是有遗传缺陷的。为什么晚期发病呢，因为胎儿长到一定的体重他要处理的脂肪酸多了。这个时候到了一定程度，处理不了的脂肪酸急剧的沉积在母亲的肝脏。这就导致母亲的肝脏各种功能都消失了。比如说蛋白质的合成功能，凝血因子的合成功能，胆红素的代谢功能，氨基酸的代谢功能等等。

转氨酶的升高，还有胆红素的升高几乎所有人都有了。这个胆红素升高不像病毒性肝炎升高那么明显，转氨酶升高也很少超过8倍的。

最重要的改变是凝血功能的改变是在病人不知不觉的情况下发生的。肾功能的损害也是。我们很多病人来的时候，来的时候没有什么不好，一查纤维蛋白原才只有最低的0.43，好一点的1.3。还有一个就是肾功能，来的时候还没分娩前，肌酐就已经是160多，当然低的也有110多，我们知道到妊娠的晚期，孕妇对肌酐的清除率是增加的。我们正常成人肌酐的上限在我们医院是133。那么到妊娠晚期，由于肌酐清除率上升，肌酐应该下降，大概是，我看有一篇文献定在93左右。抗凝血酶III的活性也下降，我们通过凝血四项的测定也大致知道疾病进展的一个情况。血糖低并不是所有的病人都低，有低有高，如果是有糖尿病的呢，我们这里的一个病人合并有糖尿病，她不低反而还高。血氨，大部分病人刚入院，还没有妊娠你给她查一个血氨，她就已经高于正常值了。乳酸也高，乳酸为什么会高呢，我们说重症的病人由于无氧酵解高，所以产乳酸高。这种病人为什么会高，因为她的肾功能受到了损害。我们能可以看到我们很多病人，她入院的时候乳酸已经4.3了，正常乳酸的上限是2.1 。

总胆汁酸也高，早期就可以出现肌酐的升高。还有一个，为什么以前把黄疸但是尿胆原尿胆红素阴性作为诊断的一个特点？实际上，尿胆红素和尿胆原是肾小管分泌的，这种妊娠期急性脂肪肝是肾前性的，肾小管性的，我们把她治愈以后肾功能是能够恢复的。那么肾小管受到损害后，我们知道胆红素是肾小管分泌的，你肾小管受到损害了，不分泌胆红素了血中的胆红素很高，尿里面的胆红素是阴性。我们医院的，我经常叫ICU的大夫看我们的病号，她来的时候如果是尿胆红素是阴性的，那么说她的疾病是比较重的，那么经过我们治疗了，她的尿胆红素成为阳性。如果她来的时候尿胆红素是阳性的，那么她可能进展到尿胆红素是阴性，最后再转为尿胆红素阳性，有这么一个过程。

外周血白细胞升高是血液浓缩的（结果），我后面给大家看一些图的。而且细胞压积是改变的，我们最近一个病人白细胞压积是43%，白细胞总数是超过15000的。大部分病人入院的时候血小板是不低的，在你治疗的时候，血小板是下降的。

影像学检出率大约只有30%。我们说这个妊娠期脂肪肝B超大家应该看到雪花状、点状的改变，应该是脂肪肝的改变很明显，实际上大部分病人是阴性的。而且B超的诊断阳性率低于CT和核磁共振。总得影像学检出率也只有30%。当然如果我们的病人很年轻，她没有营养性或者营养不良性 酒精性脂肪肝的这种可能性，不像我们年龄大的。那么如果入院后B超或者磁共振显示肝脏脂肪样变，那么要怀疑是妊娠期急性脂肪肝。当然你要排除，如果这个病人是35岁36岁，如果B超照一个脂肪肝，那么她不一定是由于妊娠导致的妊娠期肝脏的脂肪样改变，可能是营养学的原因。

我们看这张图， 这是我们以前的一个病人，我们看B超的话就没有报告，没有诊断出肝脏的脂肪样改变，我们做一个CT的话就有了。这是同一个病人，说明CT的诊断阳性率大于B超。这跟文献报道也是相同的。

一般来说，我们现在已经不做肝穿了。一个风险太大，一个病人不接受，而且我们要做的话往往也是她好了以后。我们刚才看的那张片子，就是我们的病人已经基本痊愈了，凝血功能正常了，我们给她做的一个肝穿。而且我们还做了很多工作，往往我们病人好了以后她也不愿意做，我说我们免费给你做，她才答应，做个肝穿要2000多块钱，免费做。病理特点我就不讲了，刚才讲也讲了很多。

那我们诊断和鉴别诊断，我们要跟哪些疾病进行鉴别呢。我们的诊断标准，昨天我们大会报告没有讲到这样一个问题。实际上这是一个临床诊断，当然病理诊断是金标准，但是我们临床做不到，所以我们用排除的方法。英国的2008i年的UKOSS这个系统做了113万病人，229家医院，纳入的病例80个，他们很严格的，就像我们段院长说的。80个病例，之后要审核，排除重复的，2个专家重新对资料进行审核，之后确定57个病人。57个病人中，55个是符合Swansea这个诊断标准的。有2个没有温和，那2个是按临床诊断的。所以说它整个前瞻性的研究有两个目的，第一个，这个很少有循证医学的证据，我也把国外的这些文献列出来了啊，我口说一下，做一个以人口为中心和以医院为中心的数据。以人口为中心的出来的数据，妊娠期急性脂肪肝的数据就比较低，以医院为中心的就很高。第二个就是这个标准，就发现它的五个97%。我们看一下这14项，（呕吐、腹痛、烦渴/多尿、脑病胆红素升高、低血糖、尿酸升高、白细胞升高、腹水或超声肝脏脂肪变、转氨酶升高、血案升高、肾损害、凝血功能改变、肝脏活检微泡脂肪变），你有6项符合，排除其他疾病导致的，就可以诊断了。所以你看这里面有上消化道症状：呕吐，腹痛，烦渴多尿。多尿与抗利尿激素分泌的减少有关系。胆红素升高，低血糖，尿酸升高，这是肾功能损害的指标。（白细胞升高）这个是（血液）浓缩的指标。转氨酶（升高），血氨升高肾损害。而且国内外最重要的指标是凝血功能改变，凝血功能改变最重要的是纤维蛋白酶原的下降。当然了，如果说你能够做肝脏的活检的话，那当然没问题。这里面14项有6项就可以了。

下面我们来看这张表，AFLP的诊断。不明原因的上消化道症状，我们主要强调什么，强调早期发现，早期处理。我们后面很多例子，就是母亲救过来了，小孩死掉了。小孩36周，37周死掉了。我们刚才讲的那个病人，2007年是一个男孩，2010年又生了，但她没有复发，我们随访。2010年生的是女孩，死掉的是男孩。女孩的时候她没发病，她很担心她再发这个病。那么这个黄疸，肾功能损害，它由于血中游离脂肪酸的毒性作用，所以其他器官的损害出现比较早，最重要的也就是肾损害。

我们的资料大家大致看一下。根据我们的治疗经验，我们给它做了一个大致的分型。这个分型没有循证医学的证据，仅仅是一个临床经验。而且这种重症的病人，发病率比较低的病人，循证医学的证据很难拿到，而且我也检索到了蒋教授大致2009年在中华妇产科杂志发表的一篇文章，我也检索到了法国的文章多一点，世界范围这方面的文章都比较少。法文我也看不懂，只能看一点它的摘要。那么为什么要分轻型和重型，这关系到你治疗的问题。轻型的话你就用不到血浆置换，而且血浆置换也有很多问题。有的时候她血浆置换的时候，做不到无肝素化的置换。她有的用肝素，用肝素就导致出血。这个跟治疗有关系。

我们主要跟下面的一些疾病鉴别。第一个是重症肝炎。这些患者大多数肝炎标志物是阴性的，当然也有极少数是阳性的。还有一个是HELP综合征。HELP综合征是什么，主要是发生在肝脏的微血管溶血病，而且它的血小板减少非常明显。而且它的微血管溶血的证据很明显。像这种病人，我们可以给她查血中的游离血红蛋白。像我们AFLP的病人，血中游离血红蛋白也高，但是HELP综合征的病人会更高一些，而且她DIC的表现很明显。而HELP凝血四项的改变与妊娠期急性脂肪肝比改变没有那么明显，而且出现没有那么早。胰腺炎就比较好（鉴别）诊断了，我们通过淀粉酶就可以诊断了。病毒性肝炎出现肾损害的时间非常晚。她到了肝衰竭的时候才出现肝肾综合征。像我们这种病人的话很早就出现肾损害，很早就出现纤维蛋白原的下降。我说我们产科医生有时候很难啊，就像蒋教授刚才说的，我们是一个全科医生。什么都要知道一点，什么都有不能搞得很深入，要耗费我们大量的时间和精力，所以我们要做一个产科的医生，可能要知道的多一点。就这几个病。

另外是治疗的情况。我认为而且据国内外文献报道，这是目前产科唯一一经诊断就要立即终止妊娠的疾病。因为终止妊娠晚了，就关系到母儿的预后。我们刚才讲的那个英国的治疗了72天的病人，那是一个复发性的脂肪肝。目前推荐的方案是，对于轻症的病人，也是要终止妊娠，终止妊娠以后，对症支持治疗。一般来说不需要进行血浆置换。重症的病人要尽早的、足量的、足疗程的进行血浆置换。为什么这么说呢？因为这些病人在我们这儿，大概只有几家大医院治疗这个病，一个东湖医院，就是我们的传染病医院，它一般都是治疗产后的，还有就是北大深圳医院有一些，大部分都转到我们这里来。这个我们试过，因为有一些病人没钱，没钱我们就想不想给她做血浆置换，或者不想那么早给她做血浆置换。在2002年我们就有一个病人，那个病人同时合并有甲亢，我们终止妊娠以后就没有很快的给她做血浆置换，头一天看着还很好的这个病人，第二天就肝昏迷了。第三天就救治很困难。还要早，还要足量，我们要救她就要花医院自己的钱，院长又要说。院长有的时候就拍着我的肩膀对我说，苏主任，你这个病人又花了十几万了，欠了十几万了，你说怎么弄的。我说年底了，找政府要。有的时候找政府能够要回百分之八十，还是不错的。我们有一个病人，我们说少搞一点，用2000ml的血浆去置换。指标改善不了，不行，还是要3000ml。像我们最近一个病人3000ml还搞不定，我们就增加到3500ml，再多了怕她容量超负荷。

那么终止妊娠的方式呢，总的来说，是怎样快你就怎样终止妊娠。她如果来的时候宫口已经开全了，你就没有必要给她去做剖宫产了。如果你剖宫产的速度更快，那么你就最好去做剖宫产。那么麻醉怎样选择呢，理论上来说是选择全麻和局麻，你要知道你就是叫麻醉师去给你做椎管内麻醉他也不给你做啊。为什么，凝血功能障碍啊，他怕椎管内出血。当然我们终止妊娠前一定要纠正凝血功能障碍。我们下面讲的一些病例会给大家说，一般我们会输入一些冰冻血浆，纤维蛋白原和冷沉淀。但输多少呢，这个你要根据病人掌握了。

这一些都是一些普通处理措施，大家看一下就可以了，没有什么特别的，对轻症的病人都是可以的，这些我们就不多说了。重症的病人，重症的病人我们说要进行人工肝的替代治疗，也就是血浆置换。让患者度过7到10天的无肝期是最重要的。就是这段时间，肝脏无功能，你要让她度过去，度过去以后她好了，不像病毒性肝炎，她没有后遗症的，好了她该活多久就活多久。一般的话要做7次左右，5到7次左右这个病人基本上就好了。重一点的病人做八九次就行了。我们看一下，这个是机器这个是血浆置换的原理这个原理你看，病人的血从这里出来，经过这样一个膜，把血浆分离出去，丢掉，我们补充的血浆跟她的红细胞，红细胞补充以后跟血浆一起再输回体内。

轻型的我刚才讲了，一般不做血浆置换，一般补充凝血因子，补充纤维蛋白原、血小板等凝血因子就可以了。如果你做了血浆置换，搞不好了还会造成出血。

对于预防，国内外文献指出，对于诊断明确的急性妊娠期脂肪肝即使终止妊娠后，早期积极的进行血浆净化的治疗，可以明显的降低孕产妇的死亡率，这就是昨天齐洪波教授问我为什么我们的死亡率比较低。早期的死亡率50%到80%，后来一个阶段又50%到30%。我们的死亡率大约10%左右，英国的UKOSS他们的死亡率是多少，一个报告说57个，死了1个，有1个做了肝移植，要是不做肝移植，那一个也是会死的。它的死亡率就是1.8%。跟人家没法比。

目前还没有什么特异性的预防方法。预后主要是跟肝性脑病，大出血，脑水肿，颅内血肿，有关系，肾的问题还是比较好解决的，通过透析，血液净化是可以的。目前国内外文献，大部分的死亡率是15%到18%。围产儿的死亡率我没看。我们的死亡率，我们是做的一个人口为基数的调查，我们深圳地区目前是没有到10%。这么多年来我们大概20多个病人只死了1个。深圳地区的死亡率是10.3%。围产儿19.6%围产儿死亡率会高一点，像我们后面介绍的一个病例，这个人一直在一家民营医院产检，这个人双胎，经产妇，到了36周，接近37周，要给她做择期剖宫产，已经送到手术室去了，麻醉师一看，这个人结膜是黄的，就不打麻醉了，就把她送到一家区域性的三甲医院，我们不好讲人家名字，那边一看就是妊娠急性脂肪肝，再把她转过来，到了我们这里已经是下午4点钟了。我们经过紧急的处理凝血功能障碍，给她讲清楚以后给她开刀。我们把小孩开出来以后，一看一个红得，就想救这个红色的小孩，告诉病人，之后我们花了26万，后来她还把我们告了，最近就要开庭了。她告我们什么，当时非常紧急，她先告了那家民营医院，又告了那家三甲医院，又告我们，她说我们耽误了她的救治，顺便把我们也告上去，她要钱。

最后我们讲一下病例分型。这个病人已经出院了，还有几分钟的时间我们讲一下病例分型。这个大会的一个特点就是讲实例，讲临床实践，我们做很多事情要讲依据。我们说现在讲循证医学，以前是实验医学，观察科学，对照研究，我们临床还有一个经验医学。我们这个病人是10月18号来的，我记得很清楚，后来出院了，现在又来了，又来了是腹壁的血肿原来以为它会吸收的，结果它又感染了。刚才蒋教授讲过的一张片子，这种病人再次出血，再次开腹的比例比较高。因为血肿很多，这种病人我们不是全都交给ICU的，我们自己要管的。像刚才蒋教授打的那种情况在我们医院不会出现的。我们看一下，我就不读了，大家大致看一下，这个病人的特点是，尿黄，不规则腹痛，这个也是延误诊断。这个病人到了那家医院，当天化验结果出来了，她的凝血四项异常了，没人看，那是晚上十点多钟了。第二天主任查房一看这个指标，就说这是急性脂肪肝，送我们这里来。这些病人我都反复问过了，她发病一周以上，烦渴，尿发黄。她就说我尿很黄，没有什么不好。这个地方打错了，它说有头晕乏力，这都没有。她说，我口很渴，我尿很黄，又主动想多喝点水，想把尿变清一点，办不到。病毒肝炎的标志物都是阴性的。入院以后，到我们这里我们晚上给她处理的，我们给她输了1200ml的新鲜冰冻血浆，20单位的冷沉淀。她的凝血指标，在来之前查的的0.7几，查了两次。因为时间关系，大家看一下我就不读了。在我们这边查的凝血指标也非常低，是大概0.71吧。我们把凝血因子输完以后，抽一个凝血四项我们就上手术台了。我们等不了了这个凝血四项，所以我们现在跟我们医院强烈建议，查血浆弹力度，这个指标非常好的，在国外80年代就开始用了，它就是我们昨天一个教授讲的，用一个试管弄啊弄的，血浆弹力度就是这个原理，10分钟就出结果。我们就上去做手术了，手术中渗血是比较厉害，我们做了个B-lynch缝合，做完以后，出血并不多，大概出了800ml。这个病人是18号来的，做完以后是19号凌晨2点钟，2点钟去了ICU后根本就不出血。进ICU我们就跟ICU的大夫说，这个病人很重，早做血浆置换，那么第二天早上就做了血浆置换。我们做血浆置换并不是说血浆置换就完了，而是说同时补充凝血因子，他们可能没有及时的监测，到了下午5点钟的时候，她就出现大出血。手术16个小时，下午5点钟，大约是7点吧。这是另外一个病人，我找不到血浆置换的图，我给另外一个人照的，大家看一下，跟那个示意图是一样的，废弃的血浆是丢在这里的。这是当时18小时以后。而且他们ICU的主任说，手术是谁做的，我说是我做的。他说，哦是你做的我就放心了，不会有血管性出血。他问是谁做的，实际上我们其他医生做也不会有血管性出血。我说你这肯定是凝血功能障碍，他每次出血出的量很大的时候，他就怀疑我们时哪一条血管没扎住。我说不可能的。她这个血就是出到腹壁的直切口，我们习惯要上去摸一下肝脏，我们不做活检的，这种病人的肝脏一般是肋缘上7公分，质地是软的，跟病毒性肝炎是可以鉴别的。病毒性肝炎或慢活肝是硬的，表面很不平。她这个血像小溪甚至瀑布一样向下流，阴道一下就1000多毫升，出到这个病人休克。赶快用升压药，这个是当时的情况。但是我们经过救治以后，18天进行了8次血浆置换。18天以后都好了，而且做血浆置换的地方还行成了下肢深静脉血栓。之后我们让他们改在腹壁下静脉或者颈部静脉。之后出现腹壁血肿。腹壁下血肿出院，现在又来了，住在医院。腹壁血肿又感染了，溃破了。这个大致的经过就是这样的。我把这个图做出来了，你看，纤维蛋白原从0.7 。.我是希望通过这个图大家可以诊断，不要延误诊断，这个小孩子是存活的，比较好的。她在当地查的是0.7纤维蛋白原。APTT 和PT会延长，但不会测不出。它是50多秒，看到没有（图示）。她出血最多的时候就是19号，第4次，我们用时间打不上，重复测的吗。第5次就是下午的时候。APTT122秒，纤维蛋白在这个地方。她最后形成血栓的时候，纤维蛋白原这么多，看这是15号的时候。这个人大家看的话，开始的时候血氨是不高的，最后高到什么程度，高到88,86。这是乳酸，来的时候在我们这里查乳酸就3.8了，还没终止妊娠，这一个过程。这个大家看，终止妊娠前肌酐就119了，接着很快就186了。这个是白细胞和血小板的情况，你看，白细胞的总数很高的。之后白细胞也在下降，2万5最低，之后白细胞就降下来了。我们看一下她的尿胆原尿胆红素，入院到好转全部是阴性第6天大概就好转了，第5天尿胆红素就阳性了。

另外一个这个是轻症的病人，这个病人就没有做血浆置换，这个是肌酐这个是白细胞的总数这是现在病房还在住的病人，这个治疗的经过不讲了，治疗了以后也是凝血功能障碍，怀疑颅内静脉血栓形成，当时是做了CT不行又做了MRI，这个是静脉血栓造影，排除了血栓形成。进行脱水，开始时不敢脱水。这也是纤维蛋白的变化肌酐的变化这是再次开腹的一些情况凝血功能障碍。这个是死的，这个是活的。红色的是死的白色的是活的。这是治疗以后的情况，你看原来人肿得像气球，现在是这样。这是小孩，随访的，3个月。她说她小孩脑瘫告我们，实际上很好的。时间的关系，就讲这些，谢谢大家。