注射性臀肌挛缩症

注射性臀肌挛缩症

【疾病概述】

笔者等于1978年报道20例此病，当时称为注射性臀大肌挛缩症，经过20年的病例积累及临床治疗经验，对此病的认识又进一步深入。根据解放军总医院246例病例观察证实注射后发生挛缩的肌肉，不只限于臀大肌，其中有部分病例累及臀中肌，及臀小肌。故此病称为注射性臀肌挛缩症更为贴切。

【注射性臀肌挛缩症病理与病理生理】

主要病理变化是在臀大肌的上半部分肌肉组织发生纤维瘢痕化，肌肉组织完全被纤维瘢痕组织所代替。病变累及范围约2～7cm宽，深度累及肌肉全层。纤维挛缩带与正常肌肉之间的界限不清，参差不齐。纤维挛缩带的方向与臀大肌纤维走行方向完全一致。上述病理变化为绝大多数病例的典型表现，随着治疗病例的增加，还发现一些非典型的病理变化。根据解放军总医院246例臀肌挛缩病例手术中所见，有4例肌肉纤维挛缩病变累及了几乎整个臀大肌，很难分辨挛缩带的界限。有11例为单纯臀中肌挛缩，有5例合并臀小肌挛缩，有11例发现臀肌筋膜增厚而臀大肌本身的病理变化并不严重。尤其值得一提的是有3例发现坐骨神经与挛缩的臀大肌粘连在一起，而致坐骨神经在臀部一段发生变位。根据笔者在尸体解剖观察，标准的臀部肌肉注射部位为臀部外上1/4，也称为外上象限。这一区域正是臀大肌上半部分，臀部肌肉注射时如操作正确，针头刺入深度适宜，药液注入臀大肌内是肯定无疑的。在动物及尸体上，笔者还观察到注进肌肉的药液是沿肌肉纤维走行方向扩散，而不是呈环状向四周扩散的。这就是臀大肌的挛缩总表现为与肌纤维方向一致的束带状，而不是团块状的原因。任何注射用药剂都有刺激性，但由于药物分子结构及分子团大小不同，其对人体组织的刺激程度各异。青霉素类药物，特别是苯甲醇作为溶剂，虽然它有暂时局部镇痛作用，但该溶剂对肌肉组织具有很强的刺激作用。反复多次注射，可引起局部化学性炎症，相继发生机化，纤维组织增生，最后形成纤维瘢痕挛缩束带。由于双侧臀部接受肌肉注射的机会往往相等，故多双侧发病。

【注射性臀肌挛缩症病因与发病机制】

注射性臀肌挛缩症是一种医源性疾病，多发于儿童期，是由反复多次臀部肌肉注射药物引起的，常因患儿家长发现步态特殊，坐位双膝不能靠近而来就诊。国内于1978年解放军总医院首次报道本病之后，又有许多医院也相继发现此病，并发表多篇论文。患儿接受肌肉注射抗生素的主要原因为上呼吸道感染、支气管炎、急性扁桃体炎、肺炎等。接受臀部肌肉注射频率最高时年龄为出生1~5岁，平均为1.5岁，而发现臀肌挛缩症的年龄为1~11岁，平均为4.9岁。注射的药物68.3％为青霉素，其中有明确记载用苯甲醇作为溶剂的有10例。有52％的患儿同时接受两种或两种以上抗生素肌内注射。其臀肌注射次数与臀肌挛缩的发生成正比关系。

【注射性臀肌挛缩症诊断要点】

临床表现

1.步态异常特别是跑步时，双下肢呈轻度外旋、外展状，由于屈髋受限，步幅较小，犹如跳跃前进，称此为“跳步征”。

2.尖臀征站立时，双下肢不能完全靠拢，轻度外旋。由于臀大肌上部肌肉挛缩，肌肉容积缩小，相对显现出臀部尖削的外形，称此为“尖臀征”。

3.双膝分开坐位时，双膝分开，不能靠拢，不能跷“二郎腿”。

4.划圆征和蛙腿征蹲位时的体征有两种表现：一部分病人表现为，在下蹲过程中，当髋关节屈曲近90°时，屈髋受限，不能完全蹲下，此时双膝向外闪动，划一弧形后，双膝才能靠拢，完全蹲下。另一部分病人则表现为下蹲时双髋呈外展、外旋位，双膝分开，症状如蛙屈曲的后肢，前一种体征称“划圈征”，后者称为“蛙腿征”（图1）。这两种不同的临床表现是由于病变程度及范围不同所致。后者的病变往往较前者严重而广泛。图1注射性臀大肌挛缩症患儿蹲位时状态

5.髋部弹响屈伸髋关节时，在股骨大粗隆表面有索带滑过并产生弹响。

6.挛缩带臀部可触及一条与臀大肌纤维走行方向一致的挛缩束带，当髋关节内旋、内收时更为明显，其宽度大约为2～7cm。

7.骨盆X线可见“假性双髋外翻”，股骨颈干角＞130°，股骨小粗隆明显可见。

8.血液化验正常，均无肌肉病的表现。

【注射性臀肌挛缩症治疗概述】

如果臀肌挛缩已形成，可采用臀大肌挛缩带部分切除术，臀大肌部分止点松解术。