妊娠合并再生障碍性贫血孕妇的产前护理

陈淑丹 陈涌珍 2005-12-13 13:01:34 中华实用医药杂志 2004年9月第4卷第18期

【摘要】 妊娠可使再生障碍性贫血病情恶化导致妊娠失败或母婴高病死率。笔者分析、总结了收治的7例妊娠合并再生障碍性贫血病例的护理，提出:为使妊娠合并再障孕妇安全渡过妊娠期，提高成功生育比例，产前护理计划中应以预防各种并发症，降低各项危险因素为主要护理目标。

关键词 妊娠 再生障碍性贫血 护理

妊娠合并再生障碍性贫血（以下简称再障）少见，在妊娠及分娩过程中可因贫血、出血、感染对母儿造成生命危险。国内报道占分娩总数的0.029%～0.08% ［1］ 。过去认为再生障碍性贫血是妊娠的禁忌证，随着再生障碍性贫血治疗手段的进展，如能得到及时治疗，再障并不是终止妊娠的绝对指征。但妊娠可使再障病情恶化 ［2］ 。我院自1991年1月～2004年2月间收治此类病例7例，占分娩总数的0.033%，孕妇分娩后即转血液科治疗，未发生孕产妇及新生儿死亡。现将有关妊娠合并再障的产前护理体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 7例孕妇均经骨髓穿刺确诊，年龄22～39岁，平均28岁，初产妇5例，经产妇2例。病程1～15年，4例于妊娠前发病，3例于妊娠后发病。

1.2 临床表现 入院时所有孕妇均有不同程度的全身皮下瘀斑或粘膜出血。其中合并重度妊高征3例，充血性心衰2例，上消化道出血、肺出血1例，支气管炎、肺炎2例，胎儿宫内发育迟缓2例，胎膜早破1例，个别孕妇同时有多个合并症。入院时血常规:hb（24～88）×10 9/l，rbc（0.69～2.38）×10 9 /l，plt（4～33）×10 9 /l。住院天数5～85天（1例因经济原因于重病时自动出院），平均住院日数27日。

1.3 妊娠结果 顺产2例，剖宫产4例，人工流产1例，只有1例发生产后大出血，所有伤口均为甲级愈合。

1.4 新生儿情况 足月产儿1例，早产儿5例，体重1.5～2.8kg，除1例发生新生儿重度窒息外，余5例apgar评分8～10分。

2 护理

2.1 预防出血 由于再障病人血小板量的减少及质的异常，以及血管脆性和通透性的增加，可发生皮肤、牙龈、鼻、胎盘、消化道及颅脑等部位出血。本组病例中入院时血小板数量均处极低水平，故入院后即安置单人房间，合并重度妊高征者戴墨镜。嘱绝对卧床休息，指导床上活动技巧，防止碰撞，禁刷牙、抠鼻。保持大便通畅，避免用力大便。对口腔粘膜出血点用凝血酶原粉末外用或以明胶海棉片贴敷牙龈，并以消毒棉球压迫止血。集中进行治疗操作，尽量减少穿刺、注射次数，注射后延长局部按压时间。加强观察皮肤瘀斑、神志、大小便变化，注意有无腹痛、阴道流血、头痛、呕吐、视物不清等出血征象，定时监测生命体征、胎心音。

2.2 预防感染 感染是继出血后再障死亡的又一主要原因，导致本病感染主要因素为白细胞及粒细胞减少;其次是患者还有不同程度的细胞和体液免疫异常 ［3］ 。较容易发生感染的部位是呼吸道及泌尿道，本组病例中1例病人入院时虽体温正常，但已存在肺部感染。另口腔出血极易引起口腔粘膜感染，故予口炎康溶液漱口每2h1次，口腔护理每天2次，及时清理陈旧血块。严格无菌操作，加强注射前皮肤消毒，设置保护性隔离;完善生活护理每日行床上浴1次，会阴抹冼2次;病房定时通风透气，按医嘱应用抗生素加强抗感染治疗，监测体温每日4次。

2.3 预防受伤 妊娠合并再障孕妇妊高征发生率高，且发病早、病情重，不但容易发生心力衰竭和胎盘早剥，而且容易发生流产、早产、胎死宫内及胎儿宫内发育受限等 ［1］ 。本组病例中3例于妊娠中晚期出现重度妊高征，来诊时为先兆子痫，2例合并胎儿宫内发育迟缓，胎儿易受各种因素影响而出现宫内缺氧。入院后给予持续低流量吸氧，多取左侧卧位，定期进行nst检查，定时监测胎心音及血压变化。积极配合行镇静、解痉、降压等治疗，床单位设保护床栏，预防抽搐时发生坠床。

2.4 监测各项凝血功能及血常规变化 妊娠期孕妇血液系统可发生一系列的生理变化。自妊娠6周起血容量开始增加，至妊娠32～34周达高峰，血容量增加包括血浆与红细胞增多，血浆容量增多约100ml，红细胞增多约500ml，故出现血液稀释，表现为生理性贫血 ［4］ 。本组病例发病以来以血小板下降较明显，在活动性出血期间加强对血象变化的监测，可为支持疗法提供依据及疗效观察，以及时终止妊娠。

2.5 正确使用药物及血制品 由于再障的发病与某些药 物有关，故治疗中注意抗生素、解热镇痛类药物的使用，以免加重病情;合并高血压者慎用肾上腺激素类药，以防加重妊高征。输注血制品时避免滴速过快，以免增加心脏负荷诱发心衰。为减少产生免疫反应，滴注血小板前先输入丙种球蛋白，并使用血小板过滤器。因血小板代谢较快输注血小板时应一次大量连续滴入，以提高效应，并为分娩与手术创造条件。

2.6 饮食指导 由于受贫血影响，病人食欲下降，且牙龈出血，不便进普食，故指导其进高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质及半流质饮食，注意调节食物适宜的温度，药物研碎后冲服。

2.7 心理护理 本组病例中2例虽为经产妇，但因疾病复杂，缺乏相关医学知识来源，且病情发展快，治疗项目多，另因环境陌生，语言差异，治疗费用多，由此产生焦虑心理。故在接触病人时以通俗语言进行沟通，经常巡视了解其所需，间断播放柔和的音乐以缓和紧张情绪。进行每项治疗时详细告知其目的及意义，并说明医务人员将尽责尽力保护其母儿健康，以增加其住院安全感。另外协助病人与家属进行交流，增加精神支持。

2.8 做好抢救的准备 多数学者主张妊娠合并再障并不是剖宫产的绝对指征，可阴道分娩，有产科指征时可采取剖宫产及时终止妊娠，产前应提高血小板计数至50×10 9 /l以上。故在输注血小板的同时即做好各项术前准备工作，特别是配血、急救物品、止血药物、新生儿复苏及转科计划等准备，新生儿注意血象改变。

3 体会

国外资料，妊娠合并再障成功生育比例可达40%～70%，并有生育后疾病缓解的可能，但成功与否与医院环境、支持治疗等密切相关 ［5］ 。回顾本组病例成功生育比例为85.7%，治疗中产科医师和血液科医师的密切配合是成功诊治病人的关键，积极进行支持疗法及对母婴严密监护是治疗护理的主要内容。妊娠合并再障是妊娠期较危险且不易处理的并发症 ［6］ 。为保障母婴健康，产前护理计划中应以预防各种并发症、降低各项危险因素为主要护理目标，使病人安全渡过妊娠期。

参考文献

1 王长丽，牛秀敏.产科急症病例精编，济南:山东科学技术出版社，2001，167-168.

2 王清图，修霞，范秀玲.产内科疾病的诊断与治疗，北京:人民卫生出版社，2000，222.

3 杨崇礼.再生障碍性贫血，天津:天津科技翻译出版公司，2000，259.

4 刘元姣，曹来英，新编妇产科疾病诊疗学，北京:人民卫生出版社，2002，30.

5 于汀，沈志祥.妊娠合并再生障碍性贫血的治疗.内科急危重症杂志，1998，4（2）:83

6 左翠娥，武秀荣.再生障碍性贫血合并妊娠34例临床分析.陕西医学杂志，2004，33（2）:188.

（收稿日期:2004-06-03）