吞咽障碍的评定

(一)概述

吞咽是口腔的主要功能之一，是一个需要Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ五对颅神经和25个面部肌肉共同参与的复杂过程。美国听力言语语言协会把吞咽障碍作了如下定义：吞咽前口腔准备时期的障碍或者把食物从口腔送入过程中的障碍。最近有学者提出，吞咽障碍应更广义地理解为“进食障碍”，即指食物从被认知开始，经口腔、咽部、食管等到达胃部的全部过程中所发生的障碍。它是神经系统疾病中常见而严重的并发症。据统计，脑卒中患者的发生率高达30%～45%，颅脑损伤为27%，脑瘫为40%，帕金森病为50%～70%，重症肌无力为15%～63%。吞咽障碍除了影响患者的正常食物摄入、无法保证全身营养状态外，还可引起呛咳，发生肺内感染，甚至可造成生命危险，所以应高度重视这一问题。

(二)吞咽动作的分期及其障碍表现

一般分为先行期(认知期)、准备期、口腔期、咽部期和食管期5个阶段。因此，吞咽障碍也分为口腔预备相、口腔相障碍、咽相障碍和食管相障碍。

1.先行期(认知期) 即认识所摄取食物的硬度、一口量、温度、味道、气味，决定进食速度与食量，同时预测口腔内的处理方法，直至入口前的阶段。这一阶段是下一阶段要进行食物咀嚼、吞咽的必要前提。然而这一阶段常常被忽视。脑干部障碍导致的意识障碍、额叶障碍导致的摄食程序障碍等均会发生吞咽的问题。

2.准备期和口腔期 准备期指摄入食物至完成咀嚼，为吞咽食物做准备的阶段。口腔期指把咀嚼形成的食块送入咽部这一吞咽的过程。在这一时期中由于唇、舌、颊肌等运动障碍，切碎、咀嚼食物困难，流涎，导致控制食块困难，不能将食块有效地向后推进，吞咽反射不能触发，使食块过早地漏出，进入咽部期。该期障碍表现为流口水、咀嚼费力、食物向口腔后部推进困难，口腔控制食物的能力降低而导致食物过早地进入咽部，甚至进入喉和气管，即发生吞咽前吸入。

3.咽部期 即食块通过反射运动由咽部向食管移送的阶段。在这一阶段中由于舌根后缩及咽后壁的收缩障碍，不能关闭鼻咽部;杓状软骨、声带及会厌无力，不能有效地关闭喉部;食管上端括约肌的功能失调，不能正常开启食管上端接受食团，从而导致一系列的吞咽问题。如食块透入鼻咽呛出，称为吞咽前吸入;食块透入喉部，进入声门及声门下的食物被吸入，称为吞咽时吸入;食物滞留在咽壁、会厌谷、梨状窝，这些残留食物继续进入喉部和气管，称吞咽后吸入。吸入症状的严重程度取决于吸入物的数量和性质以及病人通过反射或主动咳嗽以清洁气道的能力。如吸入的微粒较大即引起咳嗽、喘息、呼吸困难、发绀、心率过速。吸入物数量较少时仅引起摄食时或摄食后咳嗽、发声异常。如果喉及声门下区的敏感性丧失，吸入物进入气管也不能引起咳嗽反射，这种吸入称“寂静吸入”。这类病人发生肺炎、脱水和死亡的危险性明显增加，应引起注意。

4.食管期 即以蠕动运动把食物由食管向胃部移送的阶段。该期障碍包括食管平滑肌蠕动障碍、食管下端弛缓不能或关闭不全。当食管下括约肌关闭不全时，酸性溶液和胃内容物反流入食管，甚至到达咽部，再流入喉，从而引起喉炎、声音嘶哑或喉痉挛。如果大量的反流物吸入，则很容易发生严重的肺部并发症。

(三)评定方法

临床上对吞咽障碍的评估包括：吞咽障碍临床检查法(clinical examination fordysphagia，CED)、口腔功能评估、反复唾液吞咽试验、饮水试验和摄食-吞咽过程的评估等等。目前，国内吞咽困难的评定主要采用CED。此检查包括患者主观上吞咽异常的详细描述;相关的既往史;有关的临床观察和物理检查。此检查的目的是确定吞咽困难是否存在;提供吞咽困难解剖和生理学依据;确定患者有关误咽的危险因素;确定是否需要改变提供营养方式;为吞咽困难进一步检查和治疗提供依据。

临床检查的方法均属于间接的评估方法，有一定的主观性，未能直观地显示吞咽的解剖生理情况和过程。因此，越来越多的功能性检查被应用于吞咽障碍的评估，包括：放射学检查、内窥镜检查、测压检查、咽部放射性核素扫描、超声检查、表面肌电图检查、脉冲血氧定量法等。