产科休克合并多器官功能障碍综合征的诊断及处理

发布时间：2008-12-22来源：飞华健康网医生组58人关注

1产科休克特点与MODS 由于妇女在孕期和分娩期的生理改变,导致产科休克 病因虽多,但在发病上也有一些特点可循。认识这些特点 有助于对产科休克的警惕和判断,从而能及时防止MODS 的发生。 11孕妇本身在产前和产后均具有发生广泛性出血的危 险性失血性休克是产科休克常见的类型,包括单纯性失 血和创伤性失血所致的失血性休克。失血性休克占产科休 克的首位,亦是造成孕产妇死亡的主要原因,如产后出血、 前置胎盘、胎盘早剥、流产、异位妊娠;剖宫产后子宫切口裂 开、子宫破裂、产道血肿及严重撕裂伤等引起的创伤性休 克,兼有失血和创伤,导致患者MODS可能性大,如近年来 我院接诊的3例子宫内翻患者均发生MODS。 12孕妇具有患各种泌尿生殖道感染的高危险性

例如感染性流产、绒毛膜羊膜炎、产后和手术后发生盆腔感染 等,如不及时处理,可以蔓延扩展为全身性感染,以致引起 感染性休克。据统计约有20%的产妇死于感染性休克。 13其他因素孕妇有可能因注入对其过敏的抗生素或 不相容的血液制品而引起过敏性休克。妊娠使孕妇的血液 处于高凝状态,从而引起深静脉血栓形成,有导致肺栓塞的 危险性;羊水栓塞引起弥散性血管内凝血,大量微血栓形 成,以上2种为产科常见的阻塞性休克;其他少见的为心脏 泵衰竭或心功能不足所引起的心源性休克、手术和麻醉引 起的神经源性休克等[3]。 2产科休克合并MODS的诊断 产科休克合并MODS的诊断应综合休克的临床表现和 全身炎症反应综合征以及多器官功能障碍等多方面综合考 虑。如何早期准确地判断是否存在休克的临床表现和器官 功能障碍,是多器官功能障碍综合征诊断的关键。虽导致 产科休克的原因很多,但主要临床表现均与有效循环血液 减少、组织低灌注有关,如低血压、心率快、尿少等。产科休 克基础上并发MODS诊断主要在于准确地判断是否存在全 身炎症反应综合征和器官功能障碍。全身炎症反应综合征 诊断标准:在有产科休克情况下,出现下面2种或2种以上 表现即可诊断:(1)体温38℃,或36℃。(2)心率 90/min。(3)呼吸频率20/min,或PaC02为32mmHg。 (4)白细胞计数12109/L或4109/L,或杆状核 010。虽然MODS的诊断国内尚无统一标准,但大多数专 家认为可按如下标准:心脏:心动过速,心律失常,心电图异 常;外周循环:在血容量补足的情况下血压降低,肢端发凉, 尿少;检查或检测发现平均动脉压降低,微循环灌注不足; 肝脏:进展时呈黄疸,神志失常,化验肝功能失常,胆红素 34mol/L,血清丙氨酸转氨酶增高2倍以上或出现肝昏迷; 肾脏:无血容量不足的情况下少尿或无尿,尿相对密度持续 在1010左右,尿钠、血肌酐增多;呼吸系统:呼吸28/ min,呼吸窘迫及低氧血症,或需机械通气24h以上;血液: 进展时有皮下出血,淤斑,呕血,咯血等。检查可见凝血酶 原时间及凝血酶时间比正常值延长3s,血小板50 109/L;胃肠道:腹胀,吸收障碍,进展时呕血,便血,胃镜检 查见病变;神经系统:意识障碍,进行性昏迷。达到以上2 个或2个以上器官不全者标准可诊断为MODS[1,4]。 另外,根据产科休克的不同特点,在诊断产科休克合并 MODS诊断上应注意以下几点:(1)产科休克的诊断明确。 (2)MODS必须发生在产科休克之后,患者在发生MODS 之前,器官功能是良好的。(3)诊断产科休克合并MODS 时,越早越好,然而器官病变的早期可能不典型,遇到此情 况时,可以进行试验性的治疗有助于诊断。(4)发现某一 系统器官功能不全,应根据其对其他器官的影响,检查有关 的病理生理改变。(5)概念上清楚产科休克合并MODS与 单纯的产科休克或MODS不同,前者为产科休克的基础上 合并MODS。3产科休克合并MODS的处理 MODS的病死率为70%,早期治疗得当,可以恢复。随 着器官衰竭数目的增多,病死率逐渐升高。据统计累及2 个器官或系统的病死率为41%;累及3个及3个以上器官 或系统功能衰竭者,病死率可高达50%~100%[5]。因 此,在器官功能受损和衰竭早期及时治疗是降低病死率的 关键。 31产科休克合并MODS处理的一般原则 311组织好抢救队伍,统一指挥,尤其需要产科医生、麻 醉科医生和助产士三者的密切配合,这样才能及时而迅速 地进行工作。 312保证气道通畅对产科休克患者,应针对原因及时 处理如:立即给予止血、输液、输血、止痛、抗感染,同时保持 呼吸道通畅等处理非常重要,常能缓和休克的进展,有时甚 至可阻止休克的进展。(1)维持呼吸道通畅:在氧疗和改 善通气之前,必须想尽一切方法保持呼吸道通畅;在过敏性 休克中,由于支气管可能发生痉挛,喉黏膜出现水肿,会引 起呼吸道阻塞,需要做气管切开或气管内插管。(2)氧气 输入:应立即纠正缺氧,如缺氧得不到纠正,可引起重要脏 器、尤其脑发生不可逆的损害,脑细胞在动脉血氧分压低至 25mmHg时,即可丧失功能。给氧的方法有鼻导管、面罩 供氧和气管内给氧。孕妇发生休克时,氧气输入有利于母 血氧分压的提高,改善母儿结局。 313改善血循环(1)血流动力学的监测,预防循环衰 竭:通过监护仪器连续监测血压、脉搏、中心静脉压和尿量, 要求维持满意的血容量。放置动脉导管可准确、迅速地测 定血压,对心源性休克应放置Swan2Ganz导管监测右房压、 心输出量和肺动脉楔压。(2)至少应作两处静脉粗针留 置,以便紧急输液使用,可根据需要选择各种晶体液、胶体 液或血制品进行补液,休克患者多数需要输血。(3)药物 应用:可根据血液动力学监测,选用洋地黄、多巴胺、多巴酚 丁胺以改善心输出量和提升血压。 32积极防治产科休克并发症 321保肝护肾功能及时诊断早期肾功能不全,阻断早 期肾功能不全的进程。对产科休克合并少尿的患者,可用 5%的葡萄糖溶液200mL,在10min内滴入进行补液试验, 若尿量增加说明肾功能良好,属于血管内容量不足,应保证 有效血容量,在治疗过程中根据临床实际情况使用皮质激 素,阻断有害介质的作用,选用血管扩张剂配合利尿剂预防 和治疗肾衰,注意选用对肝肾影响小的抗生素,动态监测电 解质、血气分析,注意水电、酸碱平衡;而肾衰少尿期的治疗 原则是严格控制入量,尽早去除病因,及时血液透析,以保 护和促进肾功能恢复,缩短少尿期。 322保护重要脏器功能,积极预防MODS(1)心脏功 能:休克时的酸中毒、冠状动脉微循环障碍、内毒素等均可 致心肌收缩无力、心排出量减少,故治疗产科休克时,在适 当扩容同时,采用血管活性药物、改善微循环、纠正酸中毒 等措施亦十分重要,当血容量补足,血压上升不满意,中心静脉压升高,

心率加快,心音低钝等应考虑心功能障碍,如 果出现舒张期奔马律和肺底部啰音时应迅速强心,同时给 氧,保持呼吸道通畅;若因超量扩容所致,应给予快速脱水 和利尿。(2)肺功能:肺为MODS时最易受累的器官[6]。 左心衰竭、抢救时的超量补液、长时间吸入纯氧、感染等均 可致肺功能衰竭;治疗应保持呼吸道通畅,可经鼻导管、面 罩供氧,提供肺泡内氧浓度,昏迷患者用气管插管给氧或给 辅助呼吸,必要时给高压氧。(3)脑水肿:休克时脑组织因 缺氧损害最严重,脑组织消耗能量多,自身能量储备少,对 缺氧极为敏感,易发生脑水肿,再发展可致脑疝。治疗以脱 水疗法为主[7]。 33手术治疗在抢救休克的同时按不同病因、不失时机 对因处理,如不全流产患者清宫术、人工剥离胎盘术、软产 道损伤缝合术、子宫内翻还纳术等,子宫次全切除术或全切 术和子宫动脉结扎术等是控制子宫出血的有效措施;感染 性休克及时处理感染灶,如清除残留感染的胎盘组织,盆腔 脓肿切开引流等。 34控制感染和合理营养支持患者由于长期卧床、手术 前后尿道尿管留置以及抵抗力下降,可能会发生不易控制 的感染[8]。一旦发生感染,应根据细菌培养,选用足量有 效的广谱抗生素,并预防双重感染。 35注意统筹处理产科休克尚可合并各种并发症,处理 各种并发症时应有整体观念,尽可能达到全面的诊断和治 疗。诊断不但要明确病变,治疗要根据病情的轻重缓急采 取措施,首先抢救患者的生命。抢救治疗还要有重点,避免 顾此失彼,诱发医源性的MODS。