改善AMI术后心肌微循环障碍

在急性心肌梗死PCI后所带来的最严重的问题就是冠状动脉微循环障碍，它严重影响病人的预后。在正常的情况下，心肌外膜的的冠状动脉阻力占总的冠状动脉阻力的5%，而95%来源于小动脉、小静脉或微小血管。其中微小血管占着非常大的比例。换句话说，在心肌灌注中冠状动脉微循环起着非常重要的作用。

于2011年发表的研究正常人心肌梗死后心肌循环功能的一个试验发现：充血速度时间指数（VTI），也就是血管的舒张能力和心血管不良事件有着密切关系。随着VTI时间的延长，即血管舒张障碍增大，发生心血管事件的风险愈大。

心肌微血管病的分类

心肌微血管是指血管直径＜150um的血管。心肌微血管病可以分为四类：第一、没有冠状动脉疾病和心肌病；第二、有心肌疾病；第三、有冠状动脉疾病；第四、由于血管重建所引起。

心肌微循环障碍的常见类型有原发性心肌微血管病和继发性心肌微血管病。

原发性心肌微血管病的第一个类型是稳定型原发性微血管心绞痛（MVA）。它往往和劳累有着密切的关系；无器质性心脏病或全身性疾病；可伴有危险因子（高血压，糖尿病）。冠状动脉微血管性心绞痛，比如过去所讲的心脏X综合征，在1991年发现它是由冠状动脉微小血管痉挛所引起的，所以命名为冠状动脉微血管性心绞痛。第二个类型是不稳定型原发性微血管心绞痛。它是由于冠脉微循环障碍所导致的新发的或恶化性心绞痛，发作时间长，胸痛重，类似非ST段抬高急性冠脉综合征的临床表现。静止状态下或轻微刺激均可引起复发，心电图有ST段改变，但是冠状动脉造影阴性，cTnI可轻度增高。第三个类型是伴ST段抬高原发性心肌微血管病（微血管变异性心绞痛）。它是由于冠状动脉微小血管剧烈痉挛导致的心肌严重缺血。这种情况下超声可观察到心脏左室运动功能的障碍，心电图可表现为ST段抬高。这在临床上常被忽视，误认为是急性的心肌梗死。

继发性的心肌微循环障碍见于冠心病、不稳定型心绞痛、非ST段抬高的心肌梗死以及急性心肌梗死。由于急性冠状动脉的闭塞引起的心肌循环堵塞。在临床上观察到无复流的现象时，TIMI＜2级。然而当TIMI达到3级以上，但是心肌染色分级在0-1级，这也是冠脉微循环障碍的一个表现。由试验可知，非心源性休克的PPCI的病人，即使是比较满意的再灌注治疗，最佳再灌注的比例达到35%，TIMI达到3级，冠脉微循环障碍的现象在临床上也占有重要的比例。

继发性心肌微循环障碍最常见的形式是急性心肌梗死无复流，它是指直接PCI（PPCI）后心外膜血管再通，局部心肌无灌注或灌注不足，文献报道发生率为5%-50%。心肌无复流的出现早期可引起严重的心律失常，导致病人猝死、心源性休克。晚期可造成心功能的障碍，增加死亡率。

心肌微循环功能的评价手段

在临床上常用的有冠脉造影TIMI分级，从心脏灌流的冠脉狭窄的程度可以判定就近血管的灌注情况。还有心肌染色分级（MBG）。再灌注以后，心肌染色越好，说明血流的灌注情况越好。另外一个是心电图ST段回落的程度。一般认为在PPCI后一个小时，ST段回落在50%-70%是比较满意的再灌注。如果小于50%-70%，说明有心肌损伤现象。急诊时不能应用，但在一定的条件下如果需要可进行再灌注。心肌的周围再灌注时可观察到不同的充盈或缺损。另外一个评价手段是核磁共振，它可以看到钆增强延迟、坏死区钆增强缺失或延迟增强过度的表现。心肌声学造影（MCE）测定无复流范围是急性心肌梗死后左室负性重构最好的预测因子，对微循环障碍的诊断非常有效，可认为优于TIMI3级患者的STR或MBG，是一个最敏感、特异性比较高的检测手段。

无复流的分类和发生机制

在临床上有些无复流现象是持续性的，它结果是造成心肌细胞的坏死和结构的破坏，最后造成左室重构，是心力衰竭非常重要的预测因素。但对有些病人它是功能性、可逆性的改变，左室的容量长期保持稳定。在临床上PPCI之前或之后采取一些相关的干预措施，可以提高心肌无再流的恢复。

对其机制目前公认的原因有冠脉远端的栓塞、缺血性损伤和再灌注损伤。再灌注损伤，是由于内皮细胞的损伤，加上在扩张以后大量中性粒细胞在微小血管的堆积，血小板活化等一些原因造成缩血管素的增高，也由于细胞内Na+增高等综合因素造成血管平滑肌的收缩性增强，引起冠脉微小血管的痉挛。它是引起冠脉微循环障碍非常重要的因素。对于个体来讲，如果是合并糖尿病，或应激性的高血糖、高血脂等则会加重心肌微血管循环障碍。

无复流的防治

首先针对栓塞近年来取得了很大的进步，比如对血栓抽吸的应用有很多成果。TAPAS试验研究入选1071例病人，在PCI之前进行血栓抽吸。结果看到：血栓抽吸组PCI术后心肌灌注明显改善；心肌blush分级0级和1级比率显著降低（17%比26%，P＜0.001）；ECG完全ST段回落率明显增加（57%比44%，P＜0.001）；30天心功能的恢复、五年多的随访都表明它是非常有效的措施。REMEDIA试验进一步证明了血管抽吸的临床疗效。

缺血性损伤，主要是通过缩短DTB时间来完成。随着DTB时间不断地缩短，死亡率逐渐降低。

再灌注损伤的药物治疗是非常重要的手段。糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂作为二类的推荐，证据水平是B；腺苷在在临床上是比较常用的，推荐类型是Ⅱa，证据水平是B。这些虽然取得了一定的成果，但是没有研究证明腺苷在住院期间或6个月后的临床预后与对照组有统计学差异。所以说药物治疗是还需要通过研究来提高疗效的重要方面。

尼可地尔、维拉帕米、硝普钠也是在不同情况下临床常用的一些药物。RHo激酶抑制剂是一个在1997年主要应用于神经外科蛛网膜下腔出血引起的脑血管痉挛的非常重要的药物，它在临床上非常有效。虽然目前的药物解决了一些问题，但由于低血压对血液动力学的影响，以及一些病人的出血风险、负性肌力作用，药物研究仍然存在着很多问题。目前研究比较多的是RHo激酶抑制剂。RHo激酶是下壁心肌细胞内的一个起搏点，它直接调控心肌的收缩性。磷酸化酶的增高导致细胞和血管收缩性增强，最后造成血管痉挛。RHo激酶的作用覆盖于整个细胞和血管，包括血管重构、血管增生、血栓的形成。它对多种血管功能都有影响，最后造成急性冠脉综合征。RHo激酶抑制剂不仅有常见药物的所有药物作用，还有非常明确的扩张血管的作用。美国的一个报道称，它对冠脉微血管痉挛是一个很好的治疗办法，并在Circulation上发表了相关的文章。我们团队对这个药物在973基础上进行了研究，看它究竟是否对急性心肌梗死的微循环起作用。这个试验在美国Clinical Trail.gov注册，入选的病人是120例ST段抬高前壁心肌梗死的病人，阳性对照是维拉帕米。在冠脉综合征注射前进行血管抽吸，对各种指标进行观察。结果看到无论TIMI分级、HCG、HGR，RHo激酶抑制剂组效果都明显优于维拉帕米组。而且RHo激酶抑制剂组最佳灌注的比例达到80%，相对于维拉帕米组的48%有明显地增高。超声结果发现，在30天以后，EFG明显地优于维拉帕米组，心肌梗死面积明显缩小。不管是从生化指标还是实验室检查来看，30天随访病人的死亡率、心衰发生率、心血管事件，RHo激酶抑制剂组比维拉帕米组都明显地降低。

另外一个973项目的基础研究发现，通心络能够通过各种机制有效地抑制血管痉挛。北京心血管专家杨跃进教授牵头的课题，观察通心络对防治急性心肌梗死介入以后心肌无再流的一个随机试验，我们也参与了其中。研究结果发现：在PPCI之前给予通心络控制，24h内不同时间点的ST段回落幅度有明显地下降，而且完全回落的比值比对照组明显地增加；无再流发生率明显降低；3个月内复查，超声推荐的心室运动评分指数明显好转；心肌核素扫描心肌缺血灌注的指数明显降低；180天的观察，与对照组相比不良事件明显减少。所以，可以说通心络是改善微循环障碍的一个可能有效的药物，但还需要进一步的临床观察。

总结

在直接PCI以后，即使TIMI达到3级，冠状动脉微循环障碍也远远可达到60%。所以在PPCI之前或之后采取一些相关的广式措施，才能提高急性心肌梗死的病人PPCI的疗效，更能改善病人的预后。