再灌注后心肌微循环障碍研究

【关键词】 缺血/再灌注 无复流现象 研究

急性冠脉缺血后治疗的一个主要任务就是开通梗死相关血管，实施再灌注， 然而即使应用了药物溶栓、经皮穿刺冠脉血管腔内成形术（PTCA）、支架、搭桥等方法使心外膜冠状动脉再通后，部分病人仍未达到理想的治疗效果，其主要原因就是再灌注后心肌微循环的“无复流”现象。

1 微循环的定义：直接参与组织、细胞的物质、信息、能量传递的血液、淋巴液的流动，称之为微循环（田牛，1994）。

2 无复流（无再灌流）现象的定义：心外膜冠状动脉闭塞已减轻或消除后，缺血组织的微循环血流仍不能完全恢复正常称为无复流现象。

3 急性冠脉缺血后微循环的变化：心肌小动脉内皮细胞脱落，血小板、红细胞、白细胞附壁，部分毛细血管管腔填塞（多为肿胀的内皮细胞胞浆突入管腔，或为红细胞嵌入化），狭窄管腔，或为凝聚细胞团块填塞管腔，或伴有毗邻心肌细胞水肿变性，线粒体肿胀、空化等，但非不可逆损害。急性冠脉严重缺血1h，随着冠脉血流量下降同时冠脉阻力升高，内皮细胞损害，微循环障碍，血液高粘、高凝状态和心肌细胞损害等，这些病理环节互为恶性循环(骆秉铨等，1994)。

4 再灌注后微循环障碍的机制：① 缺血/再灌注损伤。目前认为，能量代谢障碍、自由基增多、钙离子超载及炎症反应导致缺血/再灌注损伤[1]。②机械性阻塞。可能系白细胞的阻塞、血小板微血栓和其他物质栓塞、内皮细胞肿胀及心肌细胞挛缩等导致[2]。③毛细血管内皮与白细胞的相互作用。缺血再灌注早期，血管内皮细胞中的一些蛋白前体被活化，释放多种细胞黏附分子、组织因子及白三烯、花生四烯酸代谢产物等活性物质，从而激活白细胞活化黏附于内皮，进一步释放炎性介质及自由基，加重内皮损伤。最终导致毛细血管舒缩功能受损，血小板血栓形成，血小板、白细胞异常聚集堵塞微血管等一系列反应(Lusher,1994)。④镁缺乏。 镁缺乏时，内源性抗氧化剂的生成明显减少，而炎症细胞的募集反映增加，从而加重细胞损伤和再灌注损伤(陈万春，1995)。⑤时间窗。缺血持续时间和（或）症状开始到梗死相关动脉成功重建时间是微血管功能障碍最强有力的决定因素。

5 与无复流现象相关的临床因素：单变量分析表明：AMI症状发作前48h内无心绞痛，心功能Killip分级，IRA完全闭塞，异常Q波指数，梗死相关动脉成功再通后20min ΣSTI下降＜50％和ΣSTI再抬高≥30％及超声心动图上室壁运动与无复流现象明显相关（P＜0.05）；多变量分析发现上述因素中除心功能Killip分级，其他均是无复流现象发生的独立危险因素，其中异常Q波数与无复流现象发生的相关性最好（R2=0.896,P=0.0004）是无复流现象发生危险性最大的因素[3]。

6观察微循环障碍常用的方法：①心电图抬高的ST段恢复是急性心肌梗死预后强的预测指标，预示堵塞的冠状动脉已通畅，心肌微血管已灌注。急性心肌梗死急诊介入治疗成功后ST段未恢复能识别出左室功能障碍和死亡高危的患者，推测在梗死区因其微血管损伤，因而常规12导联，下后壁梗死应加上V7～9和V3R～5R导联的心电图，作为在坏死区心肌细胞生物完整性的临床有用的标志。甚至存在TIMI3级血流的患者不充分的心肌灌注也能反映出来。根据冠状动脉堵塞呈动态性的特性，心电图连续性监测比一次心电图记录能提供更多的信息。心电图是简便有用的方法。根据陈小林的研究结果，心电图ST段改变与心肌声学造影有良好的相关，心电图广泛适用于临床。② 心肌声学造影。从静脉注射发泡剂能观察心肌灌注情况。灌注缺损区与室壁节段性运动不良和多巴酚丁胺试验心肌无存活处相对应，是观察心肌灌注血流有用的方法。③ 多普勒流量导丝也可用于检测心肌灌注异常。④ 磁共振成像和正电子发射断层核素显像都可用于心肌灌注的观察。⑤ Gibson等介绍一种简单的造影方法，对比剂为染料，观察心肌灌注与清除判定TIMI心肌灌注分级（TMP）。TMP0级：心肌无灌注充盈；TNP1级：微血管有充盈但无清除；TMP2级：微血管有充盈但清除延缓在洗脱末期仍在微血管存在染料；TMP3级：充盈正常。持续到洗脱期终末期染料已极少了。病死率在TMP3级者最低，为2.0％。TMP0级和1级者是6.0％（P=0.05）对心外膜冠状动脉TIMI3级血流者进一步分层（30天病死率），TMP3级者为0.03％明显低于TMP0级和1级者（5.0％），P=0.03。经多因素分析结果冠状动脉造影术应用TMP分级显示在溶栓治疗后心肌灌注有障碍和死亡高危险相关联，独立于心外膜冠状动脉血流（TIMI3级），心肌组织灌注正常者（TMP3级）死亡危险极低[4]。

7 无复流现象的防治：微血管损伤一般发生在心肌坏死区域，故治疗无复流现象可能不会使已坏死的心肌受益，但改善无复流后可将血流及其营养成分输送至坏死区，从而加速愈合，减少心肌梗死的扩展，延缓左室重构及促进新生血管的生成。缺血时间越长无复流越严重，应此应该积极并尽早促进血管再通。对于ST段不太高的ACS虽然不主张溶栓治疗，但可在运用硝酸酯、β受体阻滞剂、肝素的基础上加强抗血小板治疗，减少心外膜血管及微血管的血小板血栓，从而改善冠脉血流，必要时予介入治疗；而ST段抬高的ACS则主张积极、及时的各种血管再通治疗。现在研究较多的是一些作为血管再通的辅助药物，它们起到了很好的预防、减