黄疸中医治疗诊断方法

外因多由感受外邪，饮食不节所致，内因多与脾胃虚寒，内伤不足有关，内外二因又互有关联。阳黄多因湿热蕴蒸，胆汁外溢肌肤而发黄；如湿热夹毒，热毒炽盛，迫使胆汁外溢肌肤而迅速发黄者，谓之急黄；阴黄多因寒湿阻遏，脾阳不振，胆汁外溢所致。

1．感受外邪，外感湿热疫毒，从表入里，内阻中焦，脾胃运化失常，湿热交蒸于肝胆，不能泄越，以致肝失疏泄，胆汁外溢，浸淫肌肤，下流膀胱，使身目小便俱黄。若湿热夹时邪疫毒伤人者，其病势尤为暴急，具有传染性，表现热毒炽盛，伤及营血的严重现象称曰急黄，如《诸病源候论·急黄候》指出：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也”。

2．饮食所伤。饥饱失常，或嗜酒过度，损伤脾胃，以致运化功能失职，湿浊内生，郁而化热，熏蒸肝胆，胆汁不循常道，浸淫肌肤而发黄。如《金匮要略·黄疸病》说：“谷气不消，胃中若浊，浊气下流，小便不通，……身体尽黄，名曰谷疸”。宋·《圣济总录·黄疸门》说：“大率多因酒食过度，水谷相并，积于脾胃，复为风湿所搏，热气郁蒸，所以发为黄疸”。以上说明饮食不节，嗜酒过度，均可发生黄疸。

3．脾胃虚寒，素体脾胃阳虚或病后脾阳受伤，湿从寒化，寒湿阻滞中焦，胆汁被阻，溢于肌肤而发黄。如《类证治裁·黄疸》篇说：“阴黄系脾脏寒湿不运，与胆液浸淫，外渍肌肉，则发而为黄”。说明寒湿内盛亦可发生黄疸。

4．积聚日久不消，瘀血阻滞胆道，胆汁外溢而产生黄疸如《张氏医通·杂门》指出：“有瘀血发黄，大便必黑，腹胁有块感胀，脉沉或弦，大便不利，脉稍实而不甚弱者，桃核承气汤，下尽黑物则退”。说明症瘕积聚，亦是产生黄疸的病因之一。

黄疸的发生机制可归纳为以下几种：

1．胆红素产生过多：如胆红素的形成超过肝脏处理的能力时，血清胆红素即可增高，主要见于溶血性黄疸，也可由于旁路性胆红素形成过多所致。新生儿期由于肝脏发育不成熟，肝细胞对胆红素的摄取和结合能力低于正常，故新生儿溶血症时常有很深的黄疸。

2．肝细胞处理胆红素障碍：肝细胞对胆红素摄取、结合和排泄的异常，均可致黄疸。按其病因和发病机制又可分先天性和后天性两大类：

（1)先天性胆红素代谢障碍：包括：①Gilbert综合征：由葡萄糖醛酸转移酶活力低下和对胆红素摄取缺陷所致。③Crigler-Najjar 综合征：由葡萄糖醛酸转移酶活力缺乏或严重低下所致。③Rotor综合征：由肝细胞摄取非结合胆红素和排泄结合胆红素的先天性缺陷所致。④Dubin-Johnson综合征：由肝细胞先天性胆红素排泌功能障碍，对澳磺酞钠等非水溶性染料、色素和有机阴离子的排泌缺陷所致。⑤家族性肝内淤胆综合征胆红素和胆汁分泌异常。

（2)后天性肝病：常见的肝病有病毒性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化、肝癌、药物性肝病和乙醇性肝炎等。其黄疸的发生机制是多种的，包括肝细胞摄取、结合、排泌胆红素代谢的障碍；胆汁经肝细胞病变部位，返流至肝淋巴管和肝血窦而致黄疸发生等。

3. 胆红素排泄障碍：包括非阻塞性和阻塞性两大类。

（1)非阻塞性：通常称为肝内胆汁淤积，主要由于肝细胞分泌胆汁的细胞器障碍和肝内小胆管病变，包括毛细胆管、细胞骨架、高尔基体和溶酶体功能异常，引起胆汁和胆红素不能有效地排泌至胆道系统，并返流至肝淋巴液和血窦而致黄疸发生。淤胆型病毒性肝炎、药物性肝病（如氯丙嗪、甲睾酮等)和原发性胆汁性肝硬化等属此类型。

（2)阻塞性：如胰癌、壶腹癌、胆管癌、胆石病、硬化性胆管炎等胆管系统的机械性阻塞。由于胆汁排泄至肠道的通道阻塞，胆管内压力增高，从而使胆汁返流至肝淋巴液和血窦；肝细胞分泌胆汁的能力也随之降低，亦导致胆红素的返流。

黄疸的病机关键是湿。从脏腑方面，主要脾胃肝胆，且往往由脾胃涉及肝胆，脾主运化而恶湿，如饮食不节，嗜酒肥甘，或外感湿热之邪，均可导致脾胃功能受损，脾失健运，湿邪壅阻中焦，则脾胃升降失常，脾气不升，则肝气郁结不能疏泄，胃气不降，则胆汁的输送排泄失常，湿邪郁遏，导致胆汁浸入血液，溢于肌肤，因而发黄。阳黄和阴黄的不同点在于：阳黄之人，阳盛热重，平素胃火偏旺，湿从热化而致湿热为患。由于湿和热常有偏盛，故阳黄在病机上有湿重于热或热重于湿，或湿热并重。火热极盛渭之毒，如热毒壅盛，邢入营血，内陷心包，多为急黄；阴黄之人，阴盛寒重，平素脾阳不足，湿从寒化而致寒湿为患，同时阳黄日久，或用寒凉之药过度，损伤脾阳，湿从寒化，亦可转为阴黄。此外，常有因砂石、虫体阻滞胆道而导致胆汁外溢发黄者，病一开始即见肝胆症状，其表现也常以热证为主，属于阳黄范围。

（1)阳黄：①湿热兼表：证候：黄疸初起，轻度目黄或不明显，畏寒发热，头重身疼,倦怠乏力，脘闷不饥，小便黄，苔薄腻，脉浮弦或浮数。证候分析：湿热外袭，侵入肌表，气机不宣，阳气被郁，故畏寒发热；湿性重着，阻遏清阳则头重；阻滞经络则身痛，倦怠乏力；湿热内犯中焦，阻于脾胃则脘闷不饥；湿热下注膀光，则小便色黄；因湿热初袭，肝胆受邪不重，胆液外溢不甚，则见眼目轻度黄染，或不很明显。苔薄腻，脉浮弦或浮数，均为湿热袭表之征。②热重于湿：证候：身目黄色鲜明，发热口渴，心烦欲呕，脘腹满胀，饮食减退，小便黄赤，大便秘结，舌苔黄腻，舌质红，脉弦数或滑数。证候分析：热重于湿的证候主要涉及阳明胃，并使肝胆失于疏泄，以致胆汁不循常道而泛溢于肌肤，发为黄疸。热为阳邪，热重于湿，故身目色黄鲜明；热邪内盛，灼伤津液，故身热口渴；湿热蕴结中焦，运化失常，故饮食减退；胃失和降，浊气上犯，则心烦欲呕；胃腑热盛，腑气不通，故脘腹胀满，大便秘结；湿热下注，邪扰膀胱，气机失利，故小便黄赤。湿热蕴结，肝胆热盛，故舌苔黄腻，舌质红，脉弦数或滑数。③湿重于热：证候：身目色黄而不光亮，身热不扬，头重身困，胸脘痞满，食欲减退，口渴不多饮，便稀不爽，小便短黄，苔厚腻或黄白相兼，脉濡缓或弦滑。证候分析：湿重于热之证主要由于湿遏热伏，肝失疏泄，胆液不循常道，溢于肌肤而发黄疸。因湿为阴邪，湿重于热，故身目色黄而不鲜；湿甚于内，热被湿遏，不能外透，故身热不扬；湿困中宫，浊邪不化，脾胃运化功能减退，故胸脘痞满，食欲减退，湿热夹滞，阻于肠道并见大使稀而不爽等症。舌苔厚腻，脉象弦滑或儒缓，均为湿重热轻之征。④胆热淤结：证候：黄疸胁痛，高热烦躁，口苦口干，胃纳呆滞，恶心呕吐，腹部满胀，大便秘结，小便黄赤，苔黄糙，脉弦滑数。证候分析：热邪淤结胆腑，胆失通降，不通则痛，故胁痛；胆汁因其淤滞而不循常道，泛溢于肌肤，发为黄疸，胆热炽盛，故高热，烦躁，口苦、口干；胆胃不和，故恶心、呕吐、纳呆；腑气不通，故腹满、便秘。舌苔黄糙，脉弦滑数均为胆热之象。

（2)阴黄：①寒湿阻遏：证候：身目俱黄，黄色晦暗，脘闷腹胀，食欲减退，大便溏薄，神疲畏寒，苔白腻，质淡体胖，脉沉细而迟。证候分析：湿从寒化主要涉及太阴脾。由于寒湿内阻，阳气不宣，土壅木郁，阻滞胆汁排泄，溢于肌肤而发为黄疸。寒湿均为阴邪，故身目黄色而晦暗；寒湿困脾，运化失调，故脘闷腹胀，食欲减退，大便溏薄；寒湿久留，阳气已虚，气血不足，故见神疲畏冷，四肢无力；苔白腻，质淡体胖，为阳虚湿浊不化之象；脉沉细而迟，为寒湿留于阴分之征。②肝郁血瘀：证候：身目发黄而晦暗，面色黧黑，胁下有症块胀痛，皮肤可见赤纹丝缕，舌质紫或有瘀斑，脉弦涩或细涩。证候分析：黄疸日久，由气郁而血瘀，瘀血留着，结于胁下，渐成症块，使络道滞塞，则见赤纹丝缕等症；胆汁受阻，而发黄疸。肝郁血瘀之证，多为其它黄疸病日久失治演变而来，且多虚实夹杂，有偏热者，亦有偏寒者，根据脉证加以辨别。③脾虚血亏：证候；面目及肌肤发黄，黄色较淡，小便黄，肢软乏力，心悸气短，纳呆便溏，舌淡苔薄，脉濡细。证候分析：脾胃虚弱，气血不足，血败而不华色，不能营养于内外，故面目肌肤发黄。肌肤不泽、肢软乏力；血虚心失所养则心悸，气不足则气短；脾胃虚弱，运化无权则纳呆便溏。舌淡苔薄，脉濡细，为脾虚血亏之征。

（3)急黄：①热毒炽盛：证候：黄疸急起，迅即加深，高热烦渴，呕吐频作，脘腹满胀，疼痛拒按，大便秘结，小便黄赤，烦躁不安，苔黄糙，舌边尖红，扪之干，脉弦数或洪大。证候分析：热毒入侵，毒性猛烈，熏灼肝胆，则胆汁泛溢，而发为黄疸，且迅速加深；热毒内炽，灼伤津液，则高热烦渴，小便黄赤；热毒结于阳明，腑气不通，则大使秘结；胃失和降，则呕吐频作；热毒炎上，扰乱神明，故烦躁不安。②热毒内陷：证候：起病急骤，变化迅速，身黄如金，高热尿闭，衄血便血，皮下斑疹，或躁动不安，甚则狂乱、抽搐，或神情恍惚，甚则神昏谵语，舌苔秽浊，质红绛，脉弦细而数。证候分析：疫邪毒热，其势凶猛，传变迅速，故起病急骤；热毒鸦张，乘势内扰，逼胆汁外溢，故身黄如金；热毒耗的津液，热闭膀胱，气化无权，故高热尿闭；毒热侵入营血，迫血妄行，溢于肌肤则成斑疹，上逆则为吐衄，下行则为便血；热毒扰动肝风，轻则肢体颤动，重则狂乱或四肢抽搐；热毒内陷心包，扰乱神明，蒙蔽心窍，轻则神昏恍惚、躁动不安，重则神昏谵语。苔秽浊为病毒侵袭之象；舌红绛为热毒内陷营血之征；脉弦细而数，为热毒内炽、阴精亏损的表现。

黄疸的原发病各不相同，临床表现多种多样，临床诊断必须详细了解病史、症状，进行 全面的体格检查，以获得对黄疸病因的初步印象。然后根据每个黄疸病例的具体情况，选择 合理的实验室辅助检查，作出比较可靠的临床诊断。

黄疸的诊断中心内容是肝细胞性黄疸和肝外阻塞性黄疸的诊断。

诊断黄疸的最终目的是确定黄疸的类型，诊断原发疾病，但目前尚无单一方法能有效地达到这个目的，所以，应从病史、症状、查体、实验室检查和器械检查等诸多方面综合考虑，才能作出正确明确诊断。

1．皮肤、巩膜等组织的黄染:胆红素对含有弹性硬蛋白的组织具有较大的亲和力，所以含有该组织的巩膜、皮肤和粘膜最容易出现黄疸。黄疸加深时，尿、痰、泪液及汗液也被黄染，唾液一般不变色。黄染的深浅不一，与引起黄疸的原发病以及黄疸持续的时间长短有关。

2．尿和粪的色泽改变:肝细胞性和梗阻性黄疸时尿色加深，呈浓茶色，尿色加深的程度与尿中胆红素含量有关。有些患者首先发现尿色变深，有些则先察觉巩膜，皮肤和粘膜的黄染。溶血性黄疸虽有巩膜皮肤黄染，但尿色不深，在急性大量溶血时，尿中出现血红蛋白尿而使尿液呈酱油色。梗阻性黄疸时粪色变淡，甚至完全灰白。

3．消化道症状:黄疸病例常有腹胀、腹痛、食欲不振、恶心、呕吐、腹泄或便秘等症状。

4．胆盐血症的表现:肝外梗阻性黄疸和肝内胆淤可因胆盐排泄受阻而滞留血中，称胆盐血症。其主要症状：①皮肤瘙痒，但瘙痒与黄疸程度可不一致；②心动过缓见于深度黄疸病人，与胆盐刺激迷走神经和抑制心脏传导有关；③肠道因缺乏胆盐，影响脂肪消化和脂溶性维生素的吸收，而出现腹胀，出血倾向，脂肪泄和夜盲症等；④乏力、精神萎靡和头痛，可能与胆盐对中枢神经系统的毒性作用有关。

全面系统的体格检查非常重要。首先要确定是否有黄疸，应在充足的自然光线下进行检查。巩膜、舌底西胯弓部粘膜较易发现黄染；用玻片紧压口唇处也可帮助发现黄染。粘膜（包括巩膜)的黄染先于皮肤出现。体检时不可将球结膜下脂肪沉着误为黄疸。前者脂肪稍凸出于巩膜表面，分布不均匀，近内眦稍多见。皮肤发黄不一定表示黄疸，大量进食含胡萝卜素较多的胡萝卜、西红柿、南瓜、甘桔等食物，高胡萝卜血症也能使皮肤粘膜黄染，但巩膜正常。使用新生霉素后体内产生一种无害色素，引起巩膜和皮肤发黄。以上情况，血清胆红素并不增加，故属“假性黄疸”。

1．皮色一般溶血性黄疸呈淡黄色，常伴有不同程度的贫血。肝细胞性黄疸轻重不一，急性黄疸皮色多呈金黄色；慢性肝内胆淤时皮色较深，梗阻性黄疸的皮色最深，皮色与梗阻程度有关，初期呈金黄色，以后由深黄变绿，后期呈灰暗甚至黑褐色，这与胆红素氧化为胆绿素，乃至胆青素（cholecyanin)有关。

2．其他皮肤表现色素沉着见于慢性肝病和长期胆道梗阻，呈全身性，但脸部尤其是眼眶周围较著。色素沉着与肾上腺皮质功能减退可能有关，此时体内促黑色素激素（MSH)增加；肝损时皮内硫氢根（一SH)对酪氨酸酶的抑制作用减弱，该能使酪氨酸转变为黑色素。梗阻性黄疸时皮肤因痊痒而有抓痕征，可伴有出血倾向和继发感染，黄色瘤或黄疣多和血内脂质滞留有关（两者并不完全一致)，呈扁平或结节型、眼睑、手掌褶皱、颈部、胸壁、背部和四肢均可出现，血脂下降或严重肝功能衰竭时，黄色瘤也可缩小或消失。肝细胞性黄疸出现皮肤粘膜瘀点的较为常见，且有鼻粘膜、齿龈和口腔粘膜出血。暴发性肝功能衰竭时可出现皮肤下大片瘀斑等出血灶，与凝血因子缺乏、血小板减少或伴发DIC有关。梗阻性黄疸的出血现象一般较轻。蜘蛛痣、肝掌和皮肤的毛细血管扩张，男性乳房发育，多见于肝细胞性黄疸，与雌激素在肝内灭能下降有关。

3．浅淋巴结肿大急性黄疸伴全身浅淋巴结肿大，应怀疑传染性单核细胞增多症。急性病毒性时多无明显淋巴结肿大，进行性黄疽而有锁骨上和其他部位浅淋巴结肿大也要考虑是否为癌性黄疸。淋巴瘤、恶性组织细胞病，粟粒性结核和肺部浸润性疾病，可同时出现黄疸或浅淋巴结肿大。

（1)腹部外形：肝占位性病变、巨脾、腹膜后肿瘤和盆腔内肿瘤均有相应部位的局部膨隆，大量腹水时呈蛙腹状，脐部突出，也可发生腹壁疝和脐疝。腹壁静脉曲张见于门静脉高压、门静脉或下腔静脉阻塞。腹部手术疤痕有时也有助于黄疸的病因分析，如胆石病和胆囊炎。

（2)肝脏情况：急性病毒性肝炎或中毒性肝炎时黄疸和肝肿大并存，肝脏质软，压痛和叩击痛较明显。急性和亚急性肝坏死时，黄疸迅速加深，而肝肿大不著或反而缩小，慢性肝炎和肝硬化时，肝肿大不如急性肝炎明显，且质地增加，也可无压痛；肝硬化时也可扪及边缘不齐和大小结节。肝癌时肝肿大较著，可失去正常形态，质坚，可扪及巨大肿块或较小结节，压痛可不显著，但肝表面光滑的不能排除深部癌肿或亚临床型“小肝癌”。肝脓肿接近肝表面时，局部皮肤可有红肿、压痛等炎症征象，巨大肝脓肿、肝包虫病、多囊肝和肝海绵状血管瘤等情况时，肝区或有囊样或波动感。

（3)脾肿大：黄疸而伴脾肿大者，多见于各型肝硬化的失代偿期、慢性活动性肝炎，急性肝炎、溶血性黄疸、全身感染性疾病和浸润性疾病，癌肿侵及门静脉和脾静脉时，可引起脾肿大，少见的脾梗塞和脾脓肿等亦有类似脾肿大，且有压痛等体征。

（4)胆囊肿大：黄疸而伴胆囊肿大者均属肝外梗阻，应考虑：①癌性黄疸见于胆总管癌、胰头癌、乏特壶腹癌和罕见的原发性十二指肠癌。胆囊光滑、无压痛，可移动，即所谓Cour－voisier胆囊。胆囊癌时质坚，常有压痛，②原发性胆总管结石一旦出现梗阻，胆囊可肿大，多无压痛。胆囊结石和慢性胆囊炎时，胆囊萎缩而不能扪到，③慢性梗阻性胆囊炎，因胆囊管存在结石，胆囊肿大的机会较急性胆囊炎为大，压痛不明显。④慢性胰腺炎时，炎症纤维组织增生可压迫胆总管而使胆囊肿大，压痛也不显著。⑤胆囊底部巨大结石、先天性胆管扩张或胆道蛔虫症，也可引起胆囊肿大、压痛多不明显。肝内胆淤时胆囊多萎缩，胆囊是否肿大有助于黄疸的鉴别诊断。

5．其他情况有肝炎、扑翼震颤、肝性脑病和其他神经精神异常、腋毛稀少、睾丸萎缩、杵状指、皮肤角化过度、匙状指甲、多发性静脉栓塞和心动过缓等。晚期癌性黄疸病人尚可表现癌肿转移的有关征象。肝功能衰竭可表现脑病和颅内出血情况。血腹、胆汁性腹膜炎，胆汁性肾病和休克等也可见于癌性黄疸病人。

X线检查

1．肝区X线平片有助于了解肝脏大小和形态，结合透视还可确定膈肌的位置，膈面是否光滑，膈肌活动是否受限等。

2．上消化道钡餐造影可能发现食管静脉曲张等。十二指肠低张造影或有助于肝外梗阻的诊断，例如胰头癌时，十二指肠乳头区及其附近可显示粘膜改变，压迹或充盈缺损；胆囊癌常在十二指肠球部或降部造成压迹。

3．常规口服和静脉胆道造影常因黄疸较深而不能显影，如采用某些造影剂（如40％Cholovue等)则在总胆红素大于102～119μmol／L（6～7mg／dl)时，仍可造影。口服胆囊造影时，可静脉注射胆囊收缩素或作胆囊持续摄影，能提高胆囊疾病的诊断率。

4．纤维十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP)和经皮肝穿胆管造影（PTC)可显示胆道梗阻的部位和范围，有助于肝内、肝外梗阻性黄疸的鉴别。为了避免肝穿刺胆管造影的并发症如出血、胆汁性腹膜炎，近有人倡用颈静脉插管造影，从颈静脉插管至肝静脉，然后穿破血管进入胆管进行造影。

5. 选择性腹腔动脉造影对黄疸的鉴别诊断意义不大。从显示的血管变化可以推测病变的部位和范围，对胰腺疾病或有帮助。

6．脾门静脉和脐静脉造影可显示门脉系统的血管形态，对诊断门静脉高压、肝占位病变及门体分流术前估计病情有一定帮助。黄疸病例较少进行此类检查。

7．电子计算机分层摄影检查（CT)。腹部CT可能显示肝胆胰等腹内脏器的断层图象，对肝脏和胰脏内有无占位性病变以及胆管和胆囊是否扩张有较大参考价值。有助于梗阻性黄疸的病因诊断。

染料排泄功能试验①溴磺酞钠（BSP)排泄试验本试验反映肝细胞损害虽较灵敏，但血清总胆红素大于34μmol／L（2mg／dl)时，即可影响比色而不宜检查。对于胆红素排泄功能障碍的先天性非溶血性黄疸，如DubinJohnson综合征有较大参考意义，②靛青绿（ICG)排泄试验ICG入血流后，迅速与白蛋白结合而被肝细胞摄取，在肝内经代谢后直接由胆道排入肠道，故能正确反映肝细胞排泄功能。正常人按0．5mg／kg体重的ICG量作静脉注射，15分钟后静脉内滞留量为0～10％。放射性核素检查1．放射性核素肝胆动态显像（ECT)目前用99mTC标记的吡哆醛氨基酸类化合物或己酰苯胺亚氨三醋酸类化合物（99mTC一HIDA、99mTC一EHIDA)作肝胆显象检查，使用二异丙基IDA（99mTC一DISIDA)和mebrofexin可在血清总胆红素510μmol／L（30mg／dl)左右进行检查。正常的肝胆动态闪烁扫描像即可排出梗阻性黄疸的可能。梗阻性黄疸时显像剂向肠道排泄延迟（不完全性梗阻)或无法排出（完全性梗阻)，肝脏影像消退亦甚缓慢；梗阻部位以上显示胆道扩张。非梗阻性黄疸可见肝内放射性核素摄取量减少，而不出现明显的肝内胆系图像。肝胆系统ECT检查可以作出程度不等的梗阻性黄疸的诊断，完全性梗阻、不完全性梗阻和非梗阻性黄疸的诊断率分别为98％～100％、74％～78％和77％～79％。2．14C黄嘌呤试验测定血中黄嘌呤酶（XO)的含量，有助于肝细胞性黄疸和肝外梗阻性黄疸的鉴别。正常时黄嘌呤经黄嘌呤氧化酶的作用可在体内形成尿酸。肝细胞损害时黄嘌呤氧化酶释入血液，并使血内黄嘌呤转化为尿酸，致血中尿酸增高，黄嘌呤氧化酶亦见上升，所以有助于肝细胞黄疸的诊断，肝外梗阻性黄疸早期，由于肝脏实质尚未受损，血中黄嘌呤氧化酶并不增加，血中尿酸含量亦属正常。肝活组织检查对弥漫性肝病的诊断，如慢性活动性肝炎、早期肝硬化和药物性黄疸等；边缘性疾病的确定，如慢性活动性肝炎与慢性迁延性肝炎的区分；药物性肝内胆淤与肝外梗阻的鉴别等有帮助。一般来说深度黄疸时不宜作肝穿刺，因胆系梗阻时穿刺后有引起胆汁性腹膜炎可能，但对肝内胆淤病例仍不受限。肝内占位性病变如原发性肝癌多不作肝穿，因阴性不能除外该病。腹腔镜检查能较大范围地看清肝、胆囊、腹膜、脾等，甚至可以看到部分胰脏，同时可以取组织活检。其对腹部疾患的手术探查免除率可达43％～91％，有助于某些黄疸的病因诊断。可惜这是一个创伤性检查法，尤其对病情严重的病例有一定的危险性。肾上腺皮质激素治疗试验应用强的松或其他制剂作试验治疗，如强的松10～15mg，3～4次／日，共5～7日，血清胆红素浓度可较服药前下降40％～50％以上，有利于肝细胞性黄疸和肝内胆淤（临床上酷似肝外梗阻)，而肝外梗阻性黄疸多无明显改变。剖腹探查经现有的检查，仍有少数病例不能肯定是否有肝外阻塞性黄疸，宜剖腹探查，同时可以取组织活检。但剖腹探查能造成病毒性肝炎10％的死亡率，应予注意。

1.溶血性黄疸:儿童、青年多见，性别无差别，有家族史、类似发作史、急性发病有溶血因素可查，急性溶血或危象时可有深度黄疸，慢性少量溶血不一定有。无瘙痒，急性大量溶血时有腹痛，可累及腰部。无消化道症状。脾脏肿大。血象可见贫血征，网织红细胞增多。凡登白反应间接阳性，血清总胆红素一般＜85μmol/L。1分钟胆红素＜35%。尿色正常，尿中无胆红素，粪色深，粪中尿胆原增加。血清碱性磷酸酶、血清转氨酶、凝血酶原时间均正常。肾上腺皮质激素试验无诊断价值。特殊诊断技术有血清学检查（血片、骨髓片及溶血试验)。

2.肝细胞性黄疸：30岁前急性肝炎多见，30岁后肝硬化多见。性别无明显差别。有肝炎接触史、输血史、损肝药物史、酗酒史。黄疸情况轻重不一，急性肝炎时多暂短。多无瘙痒，或胆淤时有瘙痒。消化道症状明显。急性时脾脏短暂肿大，肝硬化时明显肿大。急性肝炎可有白细胞偏低，肝硬化后期可有贫血、白细胞下降和血小板减少。凡登白反应直接阳性。血清总胆红素不定，一般＜170μmol/L。1分钟胆红素＞35%。尿色加深，尿中胆红素阳性。粪色正常，粪中尿胆原多无变化。血清碱性磷酸酶多正常，血清转氨酶多明显上升。凝血酶原时间延长，维生素K不能纠正。肾上腺皮质激素试验急性肝炎的黄疸明显下降。特殊诊断技术有肝功能试验（血清酶学)、必要时肝活检。

（1) 结石：中年多见，女性多见，尤其肥胖者。可有类似发作史，（腹痛或黄疸)。黄疸急起，多在腹痛后出现，历时短暂，可波动。可有瘙痒，腹痛较剧，常有绞痛。多无消化道症状。脾脏不肿大，白细胞增多。凡登白反应直接阳性。血清总胆红素可＞170μmol/L。1分钟胆红素＞35%。尿色深，胆红素呈波动。粪色变浅呈波动性，粪中尿胆原减少。血清碱性磷酸酶明显上升，波动性。血清转氨酶正常，可轻度上升。凝血酶原时间可延长，维生素K能纠正。肾上腺皮质激素试验黄疸下降不明显。特殊诊断技术有放射学、B超、CT、ERCP。

（2) 癌肿：中、老年多见，男性多见。短期内消瘦，（体力减退)。黄疸缓起，呈进行性加深。常有瘙痒。持续性腹痛。消化道症状早期不明显。脾脏一般不肿大。血象呈贫血征，白细胞增加。凡登白反应直接阳性。血清总胆红素多＞170μmol/L。1分钟胆红素＞35%。尿色深，尿中胆红素阳性。粪中尿胆原进行性减少，粪呈陶土色。血清碱性磷酸酶明显上升，呈进行性。血清转氨酶可中度上升。凝血酶原时间晚期延长，不能用维生素K纠正。肾上腺皮质激素试验黄疸下降不明显。特殊诊断技术有B超、CT、ERCP。

方药：茵陈蒿汤加味。方中茵陈为清热利湿，解毒退黄之要药，用量宜重；栀子、大黄清热散结，荡涤热毒。加车前草、猪苓、泽泻渗利湿邪，使湿热分消，从二便而去。药后大便稍溏，排便次数增加1～2次为度，如药后大便不溏，可加重大黄用量，有助于黄疸的消退，或热盛有化火之势，出现口苦、渴欲饮冷、苔黄糙者，可合龙胆泻肝汤，清热泄火，利湿退黄。

如因砂石阻滞胆道，而见身目黄染，肋痛牵引肩背，或恶寒发热，大便色淡灰白，宜用大柴胡汤加茵陈、金钱草、郁金疏肝利胆，清热退黄。如因虫体阻滞胆道，突然出现黄疸胁痛时发时止，痛有钻顶感，宜用乌梅丸加茵陈、山栀子以安蛔止痛，利胆退黄。

方药：鳖甲煎丸加减。方中以鳖甲软坚散结通络为主药，用大黄、zhe虫、桃仁等破血化瘀，疏通肝经络脉之瘀滞；用厚朴、柴胡、蜣螂等行气开郁，调达肝气之郁结；瞿麦、石苇等利水除湿；干姜、黄芩协调阴阳；人参、阿胶等益气养血。其余诸药，或入血分以化瘀，或入气分以解郁，或助正气之虚，或攻邪气之实，共成攻补兼施，寒温并用，调气活血，诸法兼备之方，因肝郁血瘀常为虚寒、寒热错杂之证，故本方较为适合。如脘腹胀痛，纳呆神倦，食少便溏，脉细弱者，为肝郁脾虚之证，当以调理脾为主，而兼调肝，用六君子汤加当归、芍药等。

方药：犀角散加味。方中犀角是清热凉血之要药，配以黄连、栀子、升麻则清热解毒之力更大，取茵陈清热利湿退黄。加生地、玄参、石斛、丹皮清热解毒，养阴凉血。共清营分鸱张之热毒，救心肝耗的之阴血的功效。

如热毒动血，迫血妄行，而见吐衄发斑者则用犀角地黄汤清热解毒，凉血化瘀治疗。

急黄发病急骤，传变迅速，病死率高，必须及时抢救治疗，故按病势发展过程，分为热毒炽盛及热毒内陷两个证候加以介绍：

热毒炽盛：属于邪实而正气尚存，元气未脱，邪毒尚未深陷，清窍蒙而未闭，故应以祛邪解毒为主，用苦寒直折、泄火解毒的方法，必须中病即撤，不可多投。同时现其脉证，酌情取舍，必要时加用凉血养阴之品，以防耗血伤阴之弊。

热毒内陷：为病势继续发展，疫热火毒，内攻心肝，迅速耗伤气阴，而呈现神昏谵语、正虚邪实错综复杂的怔候。在临床上又有痰热互结与痰湿蕴滞之辨。前者予以安宫牛黄丸、紫雪丹之类，清热解毒，开窍镇惊；后者用至宝丹、猴枣散之类，芳香开窍，清心涤痰。

（7)茵陈30g，干姜10g，炙附片10g，水煎服，用于阴黄寒湿阻遏。

黄疸的治疗应以清利湿热为主，根据辨病辨证相结合的原则，在治疗上对于热重于湿的胆热瘀结，因其病位在胆，属腑，六腑以通为用的原则（通腑泻热，疏肝利胆。组成以茵陈、柴胡、白芍、枳实、黄芩、栀子、金钱草、川楝、元胡、大黄、芒硝、法夏等，其中大黄、芒硝的使用甚为关键，务使达到腑气下通，瘀热清解的目的。对于湿重于热，除清热外，更需强调去湿利小便，以使湿热分清，湿有出路，组成以银花、连翘、柴胡、白芍、茵陈、栀子、茯苓、白术、猪苓、车前子、薏仁、山楂、神曲、郁金、板蓝根等。

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