肾衰与微炎症状态

由肾衰本身及透析引起的机体微炎症状态近年来备受医学研究人员的重视，因为这与慢性肾衰时心血管疾病、营养不良、贫血等多种并发症的发生及发展密切相关，是导致病人死亡率增高的一个重要因素。北京中日友好医院谌贻璞教授在本次会议中,就微炎症状态与肾衰的关系进行了系统介绍。

肾衰患者微炎症状态的病因

感染因素：由于肾衰病人的细胞免疫功能低下及其身上透析管的存在，这类人群很容易发生感染。据USRDS(美国肾病资料库)2000年报告，7年内，11.1%的非糖尿病HD(血液透析)病人及12.5%的糖尿病HD病人发生了1次以上败血症；腹膜炎在PD(腹膜透析)病人中也较常见。

透析相关因素：HD透析膜的组织相容性差，这可活化血液循环中单核细胞释放的细胞因子及补体，进而导致炎症发生。

蛋白质合成后修饰因素：肾衰时，循环中的晚期糖化终末产物(AGE)增加，它能直接活化单核细胞释放因子，导致炎症，还能促进蛋白质氧化修饰，形成晚期氧化蛋白终末产物(AOPP),从而加重炎症。

氧化应激因素：肾衰时，体内抗氧化物质的减少，氧化应激反应的增强，促进了脂质过氧化，导致细胞损伤，并诱发炎症反应。

微炎症状态的检测

目前，临床应用的微炎症状态检测指标主要有两种：一种是前炎症细胞因子，常检测IL-1(白介素1)、TNF-α(肿瘤坏死因子α)；另一种是急性时相蛋白，常检测C反应蛋白、淀粉样蛋白A及纤维蛋白原等。这些因子的变化，提示微炎症状态的存在。

微炎症状态与肾衰并发症的关系

微炎症状态与营养不良：透析病人营养不良的发生率很高。上个世纪90年代中期的国外文献资料显示，HD病人营养不良发生率为76%，PD病人营养不良的发生率为18%~50%。这些病人的营养不良可分为两型：Ⅰ型为血清白蛋白正常或降低，并发症少见，无炎症状态，饮食摄入减少，基础能量消耗正常，氧化应激增强，蛋白质降解减少，透析及营养治疗有效；Ⅱ型为血清白蛋白明显降低，并发症多见，存在炎症状态，饮食摄入减少或正常，基础能量消耗增加，氧化应激显著增强，蛋白质降解增加，透析及营养治疗无效。

据谌教授分析，微炎症状态诱发透析病人营养不良的机制，可能与前炎症因子导致病人食欲不振、基础能量消耗(REE)升高、蛋白质合成减少、蛋白质分解增强等相关。

微炎症状态与心血管病：CRF(慢性肾功能衰竭)病人的心血管病发病率比一般人群高约30倍，透析病人约50%死于心血管病。CRF病人心血管病高发的原因很多，包括传统因素(高血压、高血脂、糖尿病)、尿毒症相关因素(贫血、同型半胱氨酸血症、氧化应激、容量过多)及炎症因素等。其中，炎症因素起关键作用。

微炎症状态诱发心血管病的机制可能为：前炎症因子损伤了血管内皮功能，促进了单核细胞粘附于血管壁，改变了血浆蛋白成分(如纤维蛋白原及脂蛋白α浓度增加)，进而发生氧化应激反应并导致脂蛋白结构及功能改变。

微炎症状态与贫血：导致肾性贫血的原因很多。近年来人们认为，微炎症状态是其致病因素之一。其可能的机制为：前炎症因子可抑制骨髓红细胞生成，减少内源性促红细胞分泌，导致对外源性促红素治疗的抵抗，诱发肠道出血，并可导致铁代谢紊乱(肠道铁吸收减少、铁蛋白生成增加、转铁蛋白生成减少)。

营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征的提出：Stenvinkel等于1999年报道，他们对109例CRF透析前病人进行研究发现：其营养不良发生率为44%；动脉粥样硬化发生率为72%；微炎症发生率为32%；三者并存的发生率为22%。因此，他们首先提出了“营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征(MIA)”的概念。可以这样认为，微炎症状态激活了细胞因子，细胞因子可促进动脉粥样硬化及营养不良的发生，后二者在相互影响的同时，继续维持微炎症状态的存在。

谌教授说，对MIA的治疗，需针对其各个环节，采用综合治疗措施，而治疗的中心环节是控制微炎症。今后能否对该病试用抗细胞因子治疗(如使用抗TNF-α抗体、可溶性TNF-α抗体、IL-1受体拮抗剂等)值得研究。

谌教授对微炎症状态及其与肾衰关系的介绍，提高了与会者对微炎症状态的认识，也为微炎症状态的防治工作提供了具体的思路。