十二指肠溃疡也可表现为胸骨后疼痛或胸壁窜痛

男性，63岁，因间断胸骨后疼痛及胸壁窜痛5年余，加重1周，于疼痛门诊就诊。为查清病因，约胸椎X-线片及核磁共振以及胃镜检查。结果为X-线片及核磁共振无明显异常，胃镜示“十二指肠溃疡”。建议患者到消化内科就诊，予抗溃疡治疗。

疼痛是十二指肠溃疡最突出的症状。至少90％以上的病例有疼痛的表现。只有少数病人完全无症状。疼痛有多个特性：部位固定、节律性、周期性等。北京大学第一医院疼痛门诊刘秀芬

1．疼痛的部位：十二指肠溃疡的疼痛常位于剑突下，上腹部靠近中线的左侧，有时在右侧。疼痛的范围比较局限，病人可以明确指出疼痛区域。当临床上发现原来患十二指肠溃疡的患者表现的疼痛部位有变异时，要考虑溃疡的位置可能在十二指肠球后或已经累及了肝脏、胰腺、胆囊、网膜等相邻脏器，并有可能发生穿透粘连。有时疼痛出现在脐部以下或右下腹部，这可能是胃回肠反射增强，伴回盲括约肌运动功能障碍的结果。十二指肠溃疡的疼痛可以自上腹中线向其他部位放射，如背部、肋缘、胸部等，如本例病人。疼痛能否放射与3种因素有关：①刺激的强度：增强刺激强度能引起疼痛放射，常见的原因是溃疡向纵深发展和溃疡周围有明显的炎症反应；②病人的敏感性增加时可出现广泛的放射痛；③溃疡和其他器官出现粘连时疼痛出现放射，如溃疡穿透到浆膜并和胰腺粘连，疼痛自上腹部向背部放射；溃疡穿孔并与肝脏、胆囊粘连时，疼痛向右上腹部放射。

2．疼痛的性质和强度：十二指肠溃疡病人的疼痛性质和强度在不同的个体或同一个体的不同病变阶段是不一样的。有的病人无典型疼痛，只有“压迫感”、“堵胀感”、“烧灼感”等，有时病人感觉像饥饿。在无并发症时，病人的疼痛不剧烈，而是“隐痛”或“钝痛”。 十二指肠溃疡病人的疼痛性质和强度变化多端是由于受多种因素影响造成的，如溃疡的大小、病人的痛阈、病人对疼痛的反应、浆膜受累的程度等。其中浆膜受累时疼痛的变化有很重要的临床意义。当溃疡灶稳定时，其疼痛的性质和强度基本上是平和的，当溃疡发生穿孔时疼痛会突然剧烈；当并发出血时，疼痛反而缓解；当发生梗阻时，疼痛会由空腹痛变为上腹胀满或痉挛性疼痛。

3．疼痛的节律性：所谓节律是指十二指肠溃疡的疼痛出现与进食有固定的关系。这是该病的一个特征。疼痛常发生在空腹时，即上午11∶00，下午16∶00左右；凌晨1∶00～2∶00。进餐后酸被食物缓冲而疼痛消失。疼痛很少发生在清晨，因为十二指肠溃疡病人在一天当中的胃分泌的高峰是凌晨1∶00～2∶00时，低谷是清晨6∶00～7∶00时。许多病人在夜间因疼痛致醒。如果十二指肠溃疡病人的疼痛节律发生变化，应视为不良征兆，表示溃疡向深部发展或已出现并发症。

4．疼痛的周期性：所谓周期性是指十二指肠溃疡的症状逐日出现，持续数日、数周或数月而后缓解，在缓解一段时间后又再复发。周期性与季节有关，十二指肠溃疡常在春季、晚秋和冬季复发，而夏天很少复发。其他复发因素还有：疲劳、情绪紧张、焦虑、呼吸道感染、饮食不当、纵酒、致溃疡药物等。随着时间的推移，溃疡疼痛的发作在频度、严重程度、持续时间上可能增加，这表示溃疡病加重；也可能减少而完全治愈。如果周期性突然变化则多见于穿孔性和梗阻性溃疡。

5．疼痛的长期性：十二指肠溃疡的反复发作和自然缓解造成其病程时间长。最长的病史可超过30年。

6．疼痛的原因：十二指肠溃疡的疼痛是由于胃内容物中的酸引起的。盐酸能引起化学性炎症，使溃疡基底部和溃疡边缘的神经末梢的痛阈降低；炎症时血管充血，也可使痛阈降低。疼痛属于真性内脏痛，疼痛刺激从病变处经内脏神经传至中枢神经系统。而动力异常、蠕动增强、胃肠内压力增高、肌肉痉挛等都是使疼痛加重的因素。

多数十二指肠溃疡病人的惟一症状是疼痛，而有一些病人还可能出现其它症状，如反酸、泛口水、烧心等与胃溃疡相似的症状。