骨产道异常与梗阻性难产

发布时间：2009-01-19来源：飞华健康网医生组65人关注

骨产道异常与梗阻性难产产道是胎儿娩出的通道,在分娩三大因素中占重要地 位,特别是骨产道的大小与形态能否适应胎儿是决定分娩 顺利与否的关键。骨盆某个径线或某几个径线过短,骨盆 形状异常,下肢、髋关节、脊柱病变影响骨盆发育,骨盆骨折 或肿瘤以及代谢性疾病引起的骨盆病变,均可致使骨产道 异常。骨产道异常,常常导致骨盆与胎儿间不相称,增加胎 头通过骨盆的阻力,阻碍胎儿顺利通过。如不采取预防措 施及正确的处理,临产后可发生梗阻性难产,对母儿均造成 严重危害。 因发育异常及其他疾病引起的病理性骨盆,已失去生 理性骨盆的形态,发生难产的机会明显增加。还有大部分 女性骨盆在发育过程中出现变异,属生理范围内的发育性 变异骨盆。临床上最多见的骨盆性难产是发育性骨盆所引 起的骨产道性难产。发育性骨盆影响分娩的因素有以下3 个方面:(1)骨盆各平面主要径线缩短。(2)骨盆入口形态 变化。(3)骨盆入口平面以下的各结构、各种类型的骨盆 均有不同变异,可显著改变正常分娩机制而导致难产。因 此,对每个产妇在产前都需检查及判断,才能正确处理好分 娩。 1骨产道异常的临床表现 11骨盆入口平面狭窄骨盆入口狭窄时,临产前可出现 胎头衔接受阻、临产后胎头仍未入盆、胎头跨耻征阳性,并 且胎位异常如臀先露、面先露或肩先露的发生率可增加3 倍,脐带脱垂发生率可增加6倍[1]。临产后,根据骨盆狭窄 程度、产力强度、胎儿大小及胎位情况不同,临床表现也不 尽相同:(1)骨盆临界性狭窄:胎头取枕横位入盆者,多取 后不均倾势,再逐渐转为头盆均倾势。临产表现为潜伏期及

活跃期早期延长,活跃期后期产程进展顺利。若胎头迟 迟不入盆,此时常常出现胎膜早破,其发生率为正常骨盆的 4~6倍[1]。并常常出现原发性、不协调性、高张性宫缩乏 力、宫颈扩张缓慢。(2)骨盆绝对性狭窄:若产力、胎儿大 小及胎位均正常,但胎头仍不能入盆,常发生梗阻性难产。 此时可出现病理缩复环,甚至子宫破裂。如胎先露部嵌入 骨盆入口时间较长,血液循环障碍、组织坏死、可形成泌尿 生殖道瘘。在强大的宫缩压力下,胎头颅骨重叠,严重时可 出现颅骨骨折及颅内出血[1]。 12骨盆入口平面以下的难产过去常将中骨盆及出口 平面狭窄分别进行叙述。但这种分类不符合临床实际,因 临床上很少遇到单独一个平面狭窄,特别是中骨盆与出口 平面的狭窄往往同时存在。在骨盆入口以下的部位,各种 类型的骨盆有不同的变异,如骨盆侧壁的内聚、骶骨前表面 凹度缺乏、骶骨向前倾斜、耻骨坐骨支内聚显著均可改变正 常分娩机制,使胎头向后方旋转,如骨盆后部宽敞则胎头可 以娩出,如遇骨盆入口平面以下狭窄势必形成枕后梗阻;由 于骨盆的形态,使枕横下降的胎头不能进行旋转,势必形成 枕横梗阻,均可致难产。 枕横梗阻可分为中位及低位两种。男型或扁型骨盆合 并骨盆侧壁直立、内聚、骶骨平直、前倾等因素,均妨碍胎头 的向前旋转,则形成中段枕横梗阻。低位枕横梗阻为扁平 型骨盆最易发生的一种难产。枕后梗阻也可分为中、低位 两种。中位枕后梗阻好发于男型及扁平型骨盆合并骶凹较 深者,胎头由于向前回转困难,则向后回转形成梗阻。低位 枕后梗阻常发生于轻度出口前后径狭窄或耻骨弓角度较小 的猿型骨盆。而耻骨坐骨支内聚、耻骨弓角度较小、骶骨末 端前倾或尾骨骶化形成出口狭窄,可以导致出口平面梗阻。 临床表现:胎头能正常衔接者,潜伏期及活跃期早期进 展顺利。当胎头下降达中骨盆时,常出现持续性枕横位或 枕后位。同时出现继发性宫缩乏力,活跃期的后期及第二 产程延长甚至第二产程停滞。如胎头持续受阻于中骨盆, 则发生梗阻性难产。有一定可塑性的胎头开始变形,颅骨 重叠、胎头受压、软组织水肿、产瘤较大,严重时可发生脑组 织损伤、颅内出血及胎儿窘迫。若中骨盆狭窄程度严重,宫 缩又较强,可发生先兆子宫破裂及子宫破裂。强行阴道助 产,可导致严重软产道裂伤及新生儿产伤。若单纯骨盆出 口平面狭窄,第一产程进展顺利,胎头达盆底受阻,第二产 程停滞,继发性宫缩乏力,胎头双顶径不能通过出口横径, 强行阴道助产,可导致软产道、骨盆底肌肉及会阴严重损伤,致胎儿严重产伤,对母儿危害极大。 2骨产道异常性难产的处理原则 在分娩过程中,骨盆是个不变因素。因此在估计分娩 难易时,骨盆是首先考虑的一个重要因素。骨盆狭窄标准, 见表1[2,3]。由于测量中骨盆横径比较困难,以下情况可初 步判定中骨盆狭窄[3]:坐骨棘明显突出;坐骨切迹宽度 45cm或耻坐径8cm(耻坐径为耻骨联合下缘 至坐骨棘之间的距离,代表中骨盆前半部的大小,可经阴道 测得,正常时坐骨结节间径75cm。具有其中3 项或3项以上即可诊断中骨盆狭窄。在妊娠期间应查清骨盆有无异常,

有无头盆不称,及早做出诊断,以决定适当的 分娩方式。但不能只从骨盆测量的数值孤立地去估计分娩 的难易。部分产妇即使骨盆正常,胎儿过大或胎位不正,分 娩也会遇到困难甚至梗阻性难产。相反,骨盆轻度狭小,胎 儿一般大小,胎位正常,产力良好也可顺利经阴道娩出。另 外,难产在产前做出诊断的只是一部分,大部分是在分娩过 程中经过动态的观察、综合分析、审慎的观察处理得出正确 的诊断,才能指导下一步的处理,从而减少梗阻性难产的发 生。有明显的病理性骨盆或头盆不称者,应行选择性剖宫 产术。

21骨盆入口平面狭窄骨盆入口狭窄,为分娩开始后胎 儿面临的第一关。因此,也是临床上最受重视的。骨盆入 口前后径是骨盆入口的主要径线,一般在95cm以上时多 能自然分娩。据一般临床经验,以85cm为入口前后径之 最小尺度,胎头不能通过,在此情况下应行剖宫产。如入口 前后径为55cm,行穿颅术时胎头亦不能通过[2]。对横径 大小也不能忽视,横径狭窄亦常为难产的原因。一般最小 在105cm。故除了估计其形态外,对骨盆入口径线的长短 也须全面加以考虑。对轻度头盆不称者应给予试产的机 会。按产科观点,试产不应使胎头变形过度,胎头径线缩短 应以05cm以内为限,否则极易形成小脑幕、大脑镰的撕 裂,造成胎儿颅内出血或脑瘫。试产的意义在于观察子宫 收缩的动力。一般来说,当每隔5min一次宫缩,且能持续 30~50s时,应于4~6h内甚至更短时间内观察胎头下降与 宫口扩张情况。经过试产胎头不见下降,以后能经阴道分 娩的机会甚少。因此,应当考虑剖宫产。如试产成功则可 由阴道产钳助产或自然分娩。 22中骨盆及骨盆出口平面狭窄中段骨盆为骨盆腔内 最小的平面,如骨盆入口与出口均较宽大,则中段骨盆狭窄 的机会很少。低位枕横梗阻临产处理较为容易,有时行会 阴侧切术,胎头即可自然向前方旋转自然娩出,或用一叶产 钳加以协助旋转也可顺利分娩。对低位枕后梗阻可不必用 手或产钳旋转胎头,用产钳以枕后位牵引即可分娩。中段 枕横梗阻和中位枕后梗阻用产钳或用手回转胎头均极为困 难。因此,产钳助娩失败机会极大,给产妇及胎儿都可带来 严重损伤,以剖宫产为好。 出口狭窄者一般均并发中段骨盆狭窄,多能早期得到 适当处理。单纯出口狭窄者,不能用试产来处理。

因骨盆出口为骨盆最低平面,如在产程较晚的阶段发现狭窄则已 来不及做剖宫产术,故对出口的大小应及早做出准确的判 断。轻度出口狭窄者可用胎头吸引器或产钳助产完成分 娩。出口横径加后矢状径如150cm时,胎头娩出多较困 难,需剖宫产