胸腰椎损伤

概述 胸1～10段脊柱除椎体、椎间盘、关节突关节连接外，还有肋骨组成的胸廓与胸椎相连，肋骨与椎体及横突均形成连接，从而大大增加了胸椎的稳定性。其伸屈活动度小，而下胸椎有一定的旋转活动。脊柱的胸腰段一般是指胸12～腰1或胸11～腰1段脊柱，此段结构有三个特点：

①其上为较固定的胸椎 ，其下为活动范围很大的腰椎，胸腰段成为活动的腰椎与固定的胸椎之间的转换点，躯干活动应力易集中于此；

②胸椎生理后突，腰椎生理前突，胸腰段为两曲度的衔接点，肩背负重应力易集中于此；

③关节突关节面的朝向在胸腰段移行。胸腰段脊柱在结构上的三个特点，构成胸腰段脊柱损伤发生率高的内在因素。 腰椎椎体厚而大，关节突较长，其组成椎间连接，既有较好的活动，又有较好的稳定性。其生理前凸的存在，对人体适应站、坐、卧三种姿势甚为重要。对其骨折脱位复位，脊柱固定及融合，应注意维持腰椎的生理前凸姿势。 胸段脊髓较细神经根离开脊髓出椎间孔，自上而下，由横行变为斜行至下胸椎，同序数脊髓约比同序数脊椎高2～3个节段，脊髓圆锥的水平多位于腰1下缘，腰2以下为马尾。诊断思路 1．病史要点 损伤部位的最主要表现是疼痛，不能移动躯干。 2．查体要点 骨折脊椎的棘突压痛，椎体压缩骨折或骨折脱位时，常有后凸畸形，有棘间韧带撕裂者该棘突间隙加宽并压痛。在严重压缩骨折及骨折脱位时，背部伸肌筋膜可有撕裂伤，局部肿胀并压痛，如合并脊髓损伤则下肢瘫痪是主要表现。

胸腰椎损伤是严重的外伤，但损伤的部位、程度、范围及个体特性不同，临床症状和体征有相当大的差别。

分类 (1)根据损伤病程分类 1)急性期损伤：广义讲1周以内，损伤病理过程仍处于进行性发展过程，损伤反应在72h最重，一般持续7天，1周后逐渐缓解并趋于平稳。 2)早期脊柱损伤：损伤3周以内，此期出血、水肿等组织反应趋于消退，脊髓未丧失的功能开始恢复，瘢痕粘连尚未形成，为损伤修复的最佳时期。 3)陈旧性脊柱损伤：损伤3周以上，主要表现为急性过程的消退及修复过程的进行，软组织已获初步愈合，损伤脊髓内瘢痕形成。 (2)根据损伤部位分类：此分类方法较为直观、方便，对治疗有直接指导意义，临床沿用至今。 1)胸椎损伤：由于胸椎活动幅度较小，加之有胸廓的保护，胸椎损伤相对少见。但由于胸椎椎管狭窄，关节间活动范围小，容易发生粉碎骨折和脊髓损伤。根据解剖部位分为：

①上胸椎损伤：T1～T3；

②中胸椎损伤：T4～T10；

③下胸椎损伤：T11～T12。 2)腰椎损伤：腰椎关节突呈矢状排列，伸屈活动灵活，但其他活动受到限制，又是身体上部负荷的主要承受者，因而容易损伤。根据解剖特点分为：

①上腰椎损伤：L1～L3；

②下腰椎损伤：L4～L5。

3)胸腰椎损伤：由于解剖结构上的改变，T12前面无胸骨柄，两侧为游离肋，稳定性也较其他胸椎差，而胸椎是后凸弯曲，腰椎是前凸弯曲，这样易使脊柱的受力下传。因此，胸腰椎骨折常见原因可归纳为：

①胸椎肌肉和肋骨稳定作用的丧失；

②脊柱弧度的改变，由胸椎后凸到腰椎前凸，为两屈度的衔接点，亦是力矩支点；

③小关节方向的改变，从胸椎冠状面到腰椎矢状面，易受旋转负荷的破坏。 一般来说，T12～L2骨折占脊柱骨折的60%，T11～L4骨折占脊柱骨折的90%。所以，通常所说胸腰椎骨折，指的就是T11～L4骨折。 (3)按脊柱稳定程度分类：分为稳定性损伤和不稳定性损伤。 1)稳定性损伤指：

①所有的轻度骨折，如横突骨折、关节突骨折或棘突骨折；

②椎体轻度或中度压缩骨折。 2)不稳定损伤包括以下3种情况：

①在生理负荷下可能发生脊柱弯曲或成角者属于机械性不稳定，包括严重的压缩骨折和安全带骨折；

②未脱位的爆裂骨折继发的晚期神经损伤；

③骨折脱位及严重爆裂骨折合并有神经损伤。(4)根据生物力学和损伤机制分类 1)屈曲压缩骨折：为临床最常见的一种损伤类型，约占胸腰椎损伤的50%，由脊柱屈曲位时纵轴的超负荷引起，通过前柱的压缩和后柱的张力造成。其损伤机制的特点是：前柱承受压力，后柱承受张力，中柱作为支点，椎体后缘高度不变。根据外力方向不同，又可分为前屈型和侧屈型，前者常发生于T11～L1，后者以L2、L3为多，椎体压缩常少于50%，如大于50%则后柱受累，压缩骨折以椎体上终板受累多见，下终板较少。Ferguson根据稳定 性不同将屈曲压缩骨折分为三型：

Ⅰ型，为单纯椎体前方楔形压缩，压缩不超过50%，中柱与后柱完好；

Ⅱ型，为椎体楔形变伴后柱韧带复合结构破坏，并有棘突间距离加宽、关节突骨折或半脱位，前、后柱损伤，中柱完好；

Ⅲ型，为椎体压缩，椎体后上缘骨折，骨折片突人椎管，前、中、后柱均损伤。 2)爆裂性骨折：脊椎爆裂性骨折是椎体压缩骨折的一种特殊形式，约占脊椎骨折的20%。Ahas将脊椎爆裂性骨折分为5个主要类型： A型，椎体上下终板骨折，椎体呈一致性压缩，椎体后缘突入椎管，常见于下腰椎。 B型，椎体上半部压缩楔形变并向后突出，而下半椎体和下终板完整，此型最常见，占54.7%，以胸腰段多见。 C型，椎体下半部压缩楔形变并向后突出，而上半椎体和上终板完整，此型较少见。 D型，骨折的椎体发生旋转、脱位，表现为后柱骨折。D型，又可分为两个亚型：D1型，骨折伴侧移位；D2型，骨折伴矢状移位。E型，又称侧屈型，发生于腰椎侧屈时，轴线压缩力引起前中柱单侧受累，骨折的椎体呈明显侧方楔形变，当后柱受累时，可有单侧小关节脱位、不稳定，常伴有神经症状。 3)安全带型损伤：又称屈曲牵拉型损伤，此型损伤常见于乘坐高速汽车腰系安全带，在撞车的瞬间患者躯体上部急剧前移并屈曲，以前柱为枢纽，后柱与中柱受到牵张力而破裂张开。骨折线横行经过伤椎棘突、椎板、椎弓根与椎体，后方结构的棘上、棘间及黄韧带断裂，暴力大者可同时伴有后纵韧带及椎间盘纤维环断裂，也可有椎体后缘的撕脱骨折。根据损伤平面的不同，此型可分为损伤通过骨组织的水平骨折(Chance骨折)和损伤通过韧带组织、造成椎间分离的脱位两种类型。Chance骨折在正位X线片可见两侧椎弓根和棘突呈水平分离或棘间隙明显增宽，侧位片可见椎板和椎弓直至椎体后部的水平骨折间隙。典型病例可见到椎体后缘高度增加，椎间隙后部张开，CT扫描可发现X线片易漏诊的椎弓根骨折。此型损伤轻者可无神经症状，但严重骨折脱位常伴有难以恢复的神经损伤。 4)骨折脱位：在压力、张力、旋转力及剪式应力的共同作用下，脊柱产生骨折并伴有脱位或半脱位，此型损伤后果严重，前、中、后柱同时受累，依外力作用方向的不同又可分为以下4个亚型：A．屉曲旋转型：较常见，前纵韧带及骨膜可从椎体前缘剥离，前柱受到压缩力与旋转力，中柱三 后柱受到牵张与旋转力，常导致关节突骨折、椎体间脱位或半脱位。若经椎间盘水平脱位! 10椎体高度正常，棘突间距增宽，若经椎体脱位则产生切片样损伤。X线平片常显示不清． 断层片可见单侧上关节突移位，有多根横突及肋骨骨折，脊柱呈阶段性旋转，CT显示上、下两节椎体间旋转、小关节跳跃及骨折，骨折片突入椎管。该类损伤极不稳定，几乎均伴有骨髓或马尾损伤，且畸形进行性加重。 B．剪力型脱位：又可称为平移性损伤。椎体可向前、后或侧方移位，前纵韧带及前、中后三柱均受累，常因过伸使前纵韧带断裂、椎间盘前方撕裂而发生脱位，但无明显椎体骨折，移位起超过25% 则椎体所有韧带断裂，常有硬脊膜撕裂和截瘫。它可分为前后型及后前型两个亚型。前者系剪力从上节段向内后，上一个节段的棘突多有骨折，下一个节段的上关节突骨折，前纵韧带完全断裂，并有小关节交锁，但无游离浮动的椎板；后者常发生于僻展位，上一个椎体剪式向前离开下一个椎体，椎体高度大多正常，脱位椎体后弓常有数个水平断裂，因而，可有游离浮动的椎板。 C．牵拉屈曲型：脊柱在屈曲位受伤，在安全带型的基础上，外加椎体问脱位或半脱位可有单纯韧带损伤及合并撕脱骨折两类，X线片示经椎体、椎弓根、椎板及棘突拉长的影像。 D．牵拉伸展型：脊柱受到伸展位拉力，前柱张力性断裂，后柱压缩。(5)几种特殊类型脊柱损伤的分类 1)多节段脊柱骨折 A．相邻型：指骨折脊椎之间无正常的节段相隔，又据骨折节段数划分为

ⅠA及

ⅠB两个亚型：

ⅠA，相邻2个节段骨折；

ⅠB，相邻3个或以上节段的骨折。 B．非相邻型：指骨折之脊柱节段之间至少有1个正常节段相隔。 2)脊柱多发伤：脊柱多发损伤指伴有其他器官、组织损伤，该类损伤机制、病情演变复杂。Blauth(1998)主张早期处理，强调1日内手术，并将复合性脊柱损伤分为三型。

Ⅰ型：多节段相邻或非相邻不稳定损伤，发生率为25%；

Ⅱ型：伴有胸腔或腹腔脏器损伤的脊柱损伤，其中超过50%伴有肺损伤，CT扫描确诊率高，前期 (伤后2周内)前路手术效果差，3～4有腹部损伤，可累及任何器官，典型损伤是并发上腹部器官损伤和脊柱牵拉僻展损伤的安带综合征；

Ⅲ型：伴有多发创伤的脊柱损伤，占多发创伤的17%～18%，在绍手术治疗的胸腰椎结合部损伤患者中，6.2%是多发损伤。 3)是否伴发脊髓损伤的分类：各种暴力作用造成脊柱骨折脱位，通常合并不同程度和类型的脊髓损伤，可分为：

①脊椎损伤伴脊髓永久性损伤；

②脊椎损伤伴一过性脊髓损伤；

③无脊髓损伤的脊椎损伤，这种类型损伤对伤者来说是幸运的，故又称之为幸运的脊椎损伤。

治疗 1．保守治疗对于屈曲压缩型骨折、稳定的爆裂型骨折等稳定性脊椎损伤，应早期一次性过伸复位，然后保持过伸位，这对伴有脊髓损伤者，较之慢性过伸复位更能早日使脊髓减压。在保持复位情况下，一般卧床8～10周，尽早进行功能锻炼，然后用保持脊柱后伸的支具再固定4～8周，防止起床后愈合不坚固的椎体再骨折、畸形再复发。需要注意的是，对于不稳定骨折和有脱位的患者，脊柱闭合复位风险大，需采取手术治疗。常用的复位方法有三种： (1)仰卧复位：以宽10cm的吊带绕过骨折部位将脊柱向前悬吊，双下肢、股部固定于床上，悬吊的重量是使肩胛区离开床面，悬吊0.5h。在悬吊位摄侧位X线片，检查复位情况，如已复位，则背后垫以长枕，保持过伸复位。 (2)俯卧复位：患者俯卧床上，双下肢以吊带牵引向上悬吊至腹部离开床面，仅胸部着床。术者以一手掌压住骨折脊椎，另一手掌压于第一手背，用力按压脊柱协助复位，亦需悬吊20min，摄X线片证实复位后换仰卧位，保持过伸姿势。 (3)姿势复位：是慢性复位，患者仰卧床上，于骨折脊椎平面垫宽约20cm，长与床面等宽的海绵垫，开始约为10cm厚，逐渐加高，在数日内加至15～20cm达到使脊柱过伸复位20cm高度 的脊柱过伸，患者多难于长久耐受，故一旦复位之后，应加强背肌锻炼，减少垫物厚度至10m以下，保持复位。翻身侧卧时背部亦需置长垫，保持过伸姿势达8～10周。有侧方移位； 宇先侧卧位整复侧方脱位后，再俯卧整复前后方脱位。 2．手术治疗对于不稳定脊椎损伤，包括不稳定爆裂型骨折、屈曲牵拉型损伤和骨折脱位，常需手术治疗。 (1)术中复位：手术台应选用上半身台面可以升起，与下半身台面成60角者。患者俯卧于台上，骨折脱位平面正在上半身台面的转轴处，后正中切口显露，分离两侧背伸肌，显露骨折椎及上下各两个椎板。对关节突起脱位并交锁者，应用牵引复位则较难，使用股膜起子撬拨复位较易。方法是取两把骨膜起子，使凹面朝向下关节突，分别插入脱位的后关节中，将脱位在前的下关节突撬住，以该关节的上关节突为支点，慢慢将脱位的关节突向头端及向后撬起，助手同时用Kocher钳夹住脱位椎的棘突向上(后)提拉，另一助手将下位脊椎向前压，待脱位的下关节突撬至相对的上关节突后面时，台下助手将手术台上半身台面升高，使脊柱渐渐过伸，撤出骨膜起子即可复位。在此过程中术者须稳住骨膜起子，勿使其从上关节突上滑脱，若向正中线滑脱可误伤脊髓。过伸复位的标准是脊柱平直，后突角近于消失，腰椎恢复了应有的生理前凸，复位后的内固定详见后述。 (2)脊柱融合：复位后脊柱若较稳定，例如胸椎损伤，一般不需要融合；对于前述不稳定性骨折脱位，复位后需内固定者，为确保后期脊柱稳定，可行脊柱融合。融合的范围应当限于脱位的椎间隙，即脱位关节的两个脊椎，对于椎体严重粉碎，其上下椎间盘均有损伤，后方棘问韧带断裂者，亦可融合上下共3个脊椎，过多的椎节融合是不必要的。 2)术后固定：有内固定者不需外固定，无内固定者，于拆线后以石膏背心外固定，一般需4个月。判断脊柱是否融合，除拍摄正侧位X线片外，还需拍摄过屈与过伸侧位X线片，观察脊柱的椎间是否已融合。 (3) 脊柱内固定：是选择行单纯前路或后路还是前后路联合手术，取决于椎体损伤的范围与程度。 Parker等依椎体粉碎程度、骨块进入椎管的范围以及后凸畸形程度等三方面进行打分评定，每项各打3分，最低为3分，最高为9分。3～6分可单独行后路手术，7分行 单独前路手术。具体打分方法是：在矢状面CT片了解椎体粉碎程度，粉碎程度(30%为1分，30%～60%为2分，＞60%为3分；在轴向CT片了解骨块进入椎管情况：椎管未受累为1分，受累50%为2分，受累50%为3分；侧位片观察后凸畸形程度：畸形3。为1分，40%～90%为2 分，100%为3分。 前路与后路以及前后路联合手术各有优缺点。单纯前路手术对前方压迫(仅前与中柱损伤)而无后柱损伤是最佳选择；单纯后路融合与固定适用于不需行减压的患者；前柱有明显塌陷伴后柱断裂的情况下，前后路联合融合与固定可提供充分的脊柱稳定性。对骨折与脱位应先行后路固定融合手术，必要时再行前路减压与融合术。

1)胸腰椎前路手术 ：胸腰椎爆裂性骨折骨块向后压迫神经伴神经症状时，是前路手术的主要适应证。局部骨的质量对前路手术的成功甚为重要，骨的质量好、无骨质疏松改变，前路术后绝大部分病例均可达到牢固的固定直至获得满意的骨性愈合。大多数前方压迫或爆裂性骨折依平面不同，可经前路胸腹联合切口、腹膜入路以及内窥镜方法得到处理。T2～T11 前路减压，应用侧卧位右侧入路，T12～L4 前路减压应用左侧入路。减压过程中，重要的是要观察到对侧的椎弓根，以达到前面围绕硬膜囊的彻底减压，这是完成椎管减压的依据。前路手术 目的是：椎管减压解除对神经的压迫，恢复脊柱的对位，达到损伤段脊柱的骨性愈合。对不稳定性骨折，单纯行前路减压和支撑植骨固定后，如不用内固定，不能达到脊柱的稳定。因此，主张同时联合前路或后路器械固定，维持脊柱的稳定直至产生骨性愈合。为了降低从前至后二期手术所致的并发症，前路减压植骨后行前路器械固定是较理想的手术方案。前路器械的放置必须尽可能靠后，以免后期发生血管磨损破裂。目前，常用的胸腰椎前路器械有胸腰椎锁定钢板(ATI P)、Z-Plate与Kaneda等。大部分研究表明，Kaneda器械用于胸腰段骨折前路固定，在各个方向均可达到相当好的稳定性，优于其他类型的固定器械，尚未见发生神经与血管损伤并发症的报道。其次，Z-Plate器械在生物力学方面也可提供较好的固定强度。 2)胸腰椎后路手术：目前，胸腰椎后路手术主要是椎弓根螺钉内固定技术。通过椎弓根螺钉来固定脊椎，是脊椎固定方法的一个明显进展。脊椎之间有前后伸屈、左右侧弯及旋转三方活动，脊椎后固定在对抗前后即伸届活动方面，稳定性较好，但对另两个方向的活动则固定力较差。椎弓根螺钉内固定，由于螺钉深入椎体中，加上椎体固定杆，可以稳定脊柱前、中、后三柱，达到对三个方向均有固定作用。 患者俯卧，后正中切口，显露椎板、关节突及横突根部，在手术台上将脱位或压缩脊椎行后伸整复，经X线透视证实，椎弓根螺钉的进入点在下述两条线的交叉点。胸椎：一条线为通过上关节突中点偏外的垂直线，另一条为连接两侧横突根部上缘的水平线，此二线的交点在上关节突关节中点下方1mm处；腰椎两线的标准与胸椎不同，横线为横突中部，纵线则在上关节突关节面外侧。螺钉进入点处常有一骨嵴，在其外侧先将附着其上的软组织去除，再用手锥钻入，钻头尖在胸椎矢状面向尾端成角10～20，腰椎与椎体上终板平行；与中心线夹角胸椎约7～10，上腰椎约5～10，下腰椎为10～15。需感觉到钻头一直在骨中行进，C形臂X线透视检查其在椎 弓根中的位置和椎体中的深度，如位置正确，退出手锥，拧人椎弓根螺钉，在胸腰椎或腰椎处钢板／棒需预弯成与脊柱生理曲线一致。对脊椎脱位，则脱位间隙的上下椎每侧椎弓根各拧入1枚螺钉。如脱位复位尚不完全，可在牵引下牵动椎弓根螺钉，将椎体复位，连接固定钢板或固定棒，亦可上下各固定两个脊椎。对于椎体骨折，则是在该椎体之上下椎各拧人1枚椎弓根螺钉。若椎体后壁完整，安放好预弯的钢板／棒后，将上下两对螺钉相互靠拢，利用杠杆原理使前柱张开，复位骨折，C形臂X线透视检查复位满意后，拧紧夹头；若椎体后壁不完整，安放好预弯的钢板／棒后，先将上下相对的两螺钉分开，先恢复椎体的高度，复位突人椎管内的骨块，再固定好夹头位置，将上下两对螺钉相互靠拢，利用杠杆原理使前柱张开，C形臂X线透视检查复位满意后，拧紧夹头。内固定完成后要求钉棒／钉板角90，可最大限度地维持复位(图5-9)。 对椎体骨折塌陷后路手术复位经椎弓根固定的病例，有学者推荐常规采用一期经伤椎椎弓根椎体内植骨的方法，减少远期复位的丢失目前，常用的胸腰椎后路器械有钉一棒固定系统和钉一板固定系统。随着椎弓根内固定理论与技术的进步，尤其是短节段椎 弓根钉内固定术(SSPI)的出现，胸腰椎骨折患者治疗效果有了很大的提高。相对于长节段 内固定而言，SSPI的优点是：

①切口较短，创伤较小，操作较简单；

②运动节段损失减少；

③能使患者早期离床活动锻炼 ，减少手术并发症等。但其也存在某些不足，如术后矫正丢失、内固定失败，丢失一个运动节段及需取髂骨植骨等。 3)胸腰椎前后路联合手术：对爆裂骨折合并三柱严重损伤，或合并严重椎体侧方与前后移位者，单纯前路与后路手术均难以达到上述治疗 目的。当出现下列指征时宜采用前后联合入路手术：

①椎管内占位或椎体高度丢失严重，同时累及后柱结构并有椎板塌陷需环行减压；

②爆裂骨折同时伴有椎体侧方或前后严重脱位者。 一期前合联合入路手术将前后路手术 的优势结合起来。即刻从后路解除关节交锁、切除塌陷的椎板，前后路协同复位，前路减压支撑植骨内固定，或后路椎板减压短节段椎弓根内固定，一次完成 复位与固定，是解决这类严重爆裂骨折 的理想手术方法。 常用三种组合方式： A．后路减压、复位与经椎弓根内固定，前路减压植骨。B．后路减压、复位，前路减压、植骨、前路内固定。 C．后路减压、复位与经椎弓根内固定，前路减压、植骨、椎体内固定 3．治疗流程(图5-10)

预后评价 随着手术及内固定技术的发展，胸腰椎损伤的治疗较20年前获得了明显的进步，使大量患者获得了早期康复，截瘫及残疾的比例逐年下降。但仍有些问题未获满意解决，如骨质疏松而致的压缩性骨折及多种原因(感染、肿瘤等)导致的病理性骨折等。尤其随着物质水平的提高，人类平均寿命不断延长，社会老龄化日显突出，老年人骨质疏松后在轻微外力作用下即可造成压缩性骨折，它正在成为常见病和多发病。目前，主要仍以保守治疗为主，但缺点十分明显，老年患者长期卧床全身功能迅速下降，呼吸系、泌尿系等并发症发病率较高，患者往往死于并发症，即使生存也必然遗留胸腰段后凸畸形及疼痛等后遗症，使生活质量下降、寿命缩短。

最新进展 微创成为当代外科的主题，经皮椎弓根途径治疗胸腰椎骨折微创技术应运而生，使许多以往必须行开放性手术的脊柱疾病，可以在微创条件下解决问题，从而减少了患者的痛苦和手术创伤，也有助于患者术后早期的功能恢复。以下为几种经皮椎弓根途径治疗胸腰椎骨折微创技术的概述。 1．经皮椎弓根螺钉外固定技术。目前，国外常见的有两种椎弓根脊柱外固定器，分别是Mager设计的ESSF(external spine skeletal fixation)和Olerud改 良设计的EPTF(external percutanous transpedicle fixation)，主要用于胸腰椎骨折和严重下腰痛。其治疗脊柱骨折的临床应用原理是依靠外 固定器体外支点、加压点及体内椎弓根这些力核，起加压和撑开固定的作用，从而恢复椎体高度 ，稳定脊柱。但该技术手术中无法暴露脊柱后柱，不能充分减压，因此，一般只适用于无神经损伤、以前柱压缩为主、椎管内占位1／4的患者。 2．经皮椎体成形技术系统 经皮椎体成形技术系统包括经皮椎体成形术、经皮椎体后凸成形术和Sky椎体后凸成形术三种。它们都是经皮椎弓根途径向椎体内注射骨水泥或人工骨，以达到恢复椎体强度和(或)高度、缓解或消除疼痛、纠正脊柱后凸畸形的目的。前提是椎体后壁要完好，防止骨水泥渗漏造成脊髓损伤。 3．胸腔镜辅助下小切口胸腰椎前路手术 胸腔镜辅助下采用小切口行胸腰椎前路手术是脊柱外科手术领域的一项新进展，即借助胸腔镜光源和摄影系统，采用小切口直视或电视监视下行椎管减压、植骨及内固定，从而弥补传统胸腰椎前路手术创伤较大的缺点，为胸腰椎骨折提供了一种新的安全有效的外科治疗方式。

诊断标准 (1)患者多有外伤史。 (2)局部疼痛，多有腰背部畸形、活动受限及脊髓损伤表现。 (3)X线片可显示骨折。 (4)多排螺旋CT扫描加二维、三维重建，MRI检查。诊断流程 诊断流程(图5-8)

一、有严重的伤病史，如从高空坠下，或弯腰工作时，头颈及胸背部被重物打击，或有严重的交通、工伤事故等。

二、局部疼痛往往程度剧烈，不能起立，翻身困难，搬动时病人常感疼痛程度增剧。

三、患者骨折部分均有明显之压痛及叩击痛。若棘突骨折、棘间韧带断裂，而局部有血肿形成者，其压痛程度尤为明显；若单纯椎体骨折者，其压痛往往稍轻，但一般叩击痛较为明显，尚必需注意在多发性损伤病者，有时因注意力集中在其他部位，胸腰椎损伤的压痛可以不明显，或甚轻，易被漏诊。

四、腰背部活动受限，肌肉痉挛，系重要的体征，重病人不能站立或坐起，轻者亦应有明显的活动受限、腰背部肌肉痉挛，细心检查是不难发现的。

五、腹胀、腹痛，胸腰椎损伤后，常因后腹膜血肿刺激自主神经，导致肠蠕动减弱，常出现损伤以后数日内腹胀、腹痛、大便秘结等症状。

六、神经症状胸腰椎损伤病人可能同时损伤脊髓或马尾。其主要症状是损伤平面以下的感觉、运动和膀胱、直肠功能均出现障碍，其程度随脊髓损伤的程度和平面而异，可以是部分性，可以是完全性，也可以是单纯马尾损伤，个体差异性大。

七、X线、CT等影响学检查见胸腰椎成骨折样改变。1983年Denis提出脊柱的三柱学说，即将胸腰椎分成前、中、后三柱，前柱包括前纵韧带、椎体和椎间盘的前1／2，中柱包括椎体和椎间盘的后1，2以及后纵韧带，后柱包括椎弓、黄韧带、椎间小关节、棘间韧带和棘上韧带。可归纳为以下5种类型：

(一)屈曲压缩骨折 临床上最为多见。前柱在压力下崩溃，后柱受到牵张，中柱作为活动枢纽，椎体后缘的高度保持不变，Ferguson把侧屈压缩型另列为独立的一类。他又提出把屈曲压缩骨折分为3类：1类为单纯椎体前方楔形变，压缩不超过50％，中柱与后柱均完好。II类是椎体楔形变伴后韧带复合结构破裂，并有棘突间距离加宽、关节突骨折或半脱位等。III类为前、中、后三柱均破裂，椎体后壁虽不受压缩，但椎体后上缘骨折，骨折片旋转进入椎管，侧位x线照片上可见到此骨折片位于上位椎与骨折椎的椎弓根之间。

(二)爆裂型骨折 此为垂直压缩暴力所致，受伤的瞬间脊柱处于直立位。伤椎前柱与中柱均崩溃，椎体后壁之高度降低并向四周裂开，两侧椎弓根的距离加大，椎体后壁骨片膨出或倾斜进入椎管，常致硬脊膜前方受压，但后纵韧带有时仍完整。其后柱亦可受累，椎板发生纵行骨折。爆裂型骨折可表现为一个椎体的全面破碎，或只是椎体的上半部或下部粉碎，也可能合并旋转移位，或表现为椎体一侧严重压缩。

(三)屈曲牵张型损伤 此类损伤见于乘坐高速汽车腰系安全带，在撞车的瞬间患者躯体上部急剧向前移动并前屈，以前柱为枢纽，后柱与中柱受到牵张力而破裂张开。此即为典型的Chance骨折。骨折线横行经过伤椎棘突、椎板、椎弓根与椎体，骨折线后方裂开。亦可能是经过韧带结构破裂，即棘上韧带与黄韧带断裂，关节突分离，椎间盘后部破裂。此型损伤也可见于高处坠落者。

(四)屈曲旋转型骨折脱位 较为常见，其前柱受到压缩力与旋转力，中柱与后柱受到牵张力与旋转力，常致关节突骨折或脱位。下一椎体的上缘常有薄片骨折随上椎体向前移位，前纵韧带从下椎体前面剥离，后纵韧带亦常破裂，椎体后方骨折片可进入椎管。极不稳定，几乎均伴有脊髓或马尾损伤，常发生进行性畸形加重。

(五)剪力型脱位 或称为平移性损伤，椎体可向前、后或侧方移位。常因过伸使前纵韧带断裂，椎间盘前方撕裂，发生脱位而无明显椎体骨折。移位超过25％则脊椎的所有韧带均断裂，常有硬脊膜撕裂和瘫痪。

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