下肢久立时出现膨胀性剧烈疼痛

【临床表现】病人常感下肢沉重、酸胀、走路易疲劳。有的可伴有小腿肌肉痉挛。部分病人可无明显不适。

在患肢，尤其小腿前内侧，浅静脉隆起、扩张、蜿蜒迂曲，甚至卷曲成团呈静脉瘤样改变，站立时列为明显。病程较长者，小腿特别是踝部皮肤常有营养性改变，色素沉着、脱屑，甚至湿疹形成。

一般较少有小腿肿胀，如发生常提示不但有浅静脉瓣膜关闭不全且有深静脉瓣膜关闭不全。下肢肿胀较深静脉后综合征轻，一般较健侧周长大2～3cm，很少有超过4cm者。

曲张静脉易并发血栓性静脉炎，该时曲张静脉处疼痛，呈现红肿硬索，有压痛。由于患肢组织缺氧，皮下组织纤维化，血液代谢产物渗出，局部抵抗力大大降低，因此，即使在轻微损伤和感染时，都可引起顽固性不愈溃疡。据Hoave统计他所经治的800例静脉曲张患者，有10%合并有静脉郁滞性溃疡。溃疡最常见于内踝上方，因该处位置最低，直立时静脉压最高。该处软组织又少，且附近常有机能不全的粗大穿通支静脉，营养性障碍也最严重。溃疡一般为单发，少数可有多处发生。溃疡底部为暗红色不健康的肉芽组织，表面可有稀薄带臭气味之渗液，周围组织色素沉着、水肿或变硬，或有湿疹样皮炎。如溃疡经久不愈，并边缘隆起，呈火山口或菜花状，坚硬，底部凹凸不平，易出血，分泌物血腥恶臭，带有粘液，则提示可能有恶变，极少见。

曲张静脉由于外伤等原因，可造成急性出血。往往发生于足靴区，萎缩的皮肤光薄如纸，其下可见有承受高压的怒张小静脉，轻微外伤即可引起出血。此外溃疡底面常有穿通支静脉，也常可因外伤引起出血。

【辅助检查】

根据临床表现，尚需作一些理学检查和实验室特殊检查，特别是下肢静脉造影。

一理学检查

1.下肢周径测量 将两下肢伸直或微屈，测量膝上15cm和膝下15cm处皗 长，一般以髌骨下缘(测小腿时)和髌骨上缘(测大腿时)为定点，测量数值健侧和患侧对照，术前和术后对照。

2.下肢深静脉通畅度试验(Perthes试验)用以测定深静脉回流的通畅情况。方法是在大腿用一止血带阻断大隐静脉干，嘱病人用力踢腿或连续快速作下蹲运动。由于肌肉收缩，浅静脉血流应回流至深静脉使曲张静脉萎陷空虚。如深静脉不通畅或有静脉压力增高，静脉曲张程度不减轻，甚至加重。

对深静脉瓣膜有否关闭不全，目前尚无一种理学检查(指以上不用仪器的手法检查)可测知其病变。

3.大隐静脉瓣膜和小腿穿通支静脉瓣膜试验(Trendelenburg试验) 用以测定在大隐静脉和交通静脉机能不全瓣膜的位置。病人取卧位，下肢抬高，并自踝部向上按摩患肢，使静脉空虚。检查者用止血带压住近侧大腿部，然后让病人站立。当放开止血带时，大隐静脉迅速充盈，说明大隐静脉瓣膜机能不全;未放开止血带而小腿部大隐静脉在30秒内迅速充盈，表明小腿穿通支静脉瓣膜关闭不全。

二实验室无损伤检查 近年来，多普勒超声血流检查、电阻抗容积图、光电血流仪测定等对检查下肢深静脉通畅度和深静脉瓣膜功能方面，直到了有益作用。但上行性和下行性下肢静脉造影至今仍不失为一形象化确诊深静脉通畅度和静脉瓣膜功能的检查方法。

【诊断】

1.大多为长期站立及强体力劳动者，或大隐静脉剥脱术后症状未见好转或短期复发发才。

2.患肢肿胀，久立时出现膨胀性剧烈疼痛。具有单纯性下肢静脉曲张的症状与体征。

3.静脉压测定、方向性多普勒超声检查有助于诊断。

4.静脉造影 ①顺行造影。深静脉主干呈筒状扩张，失去竹节状形成，瓣膜影模糊，常伴有浅静脉扩张。②逆行造影。可确定瓣膜功能：Ⅰ级—瓣膜功能健全，平静呼吸无造影剂向远侧倒流;Ⅱ—轻度瓣膜功能不全，少许造影剂倒流，不超过大腿近端;Ⅲ、Ⅳ级—中度瓣膜功能不全，造影剂倒流，分别达膝及膝下，但仍有相当的造影剂向回汉;Ⅴ级—重度瓣膜功能不全，大部或全部造影剂逆流，直达踝部。

一下肢深静脉血栓形成后综合征 本病与深静脉血栓形成后综合征均存在下肢静脉血流郁滞，症状和体征十分相似，特别是深静脉血栓形成病史较长的患者，发病时情况已记忆不清，深静脉血栓又已再通，更易混淆。但仍有许多方面可资鉴别。

二下肢动脉静脉瘘 下支动静脉瘘也存在浅静脉曲张、色素沉着、皮炎及溃疡，故亦需与本病鉴别。如为创伤所引起，则有外伤史，常有刀伤、子弹穿透伤、锐器刺伤等病史，局部可扪及持续性血管震颤，听诊时有持续性血管杂音;如为先天性，则自幼年即发现，肢体可增长增粗，皮温明显升高，也可扪及震颤及听到血管杂音，鉴别诊断一般并不困难，必要时作下肢动脉造影，可进一步明确诊断。

三淋巴水肿 某些肥胖病人患下肢深静脉瓣膜关闭不全，浅静脉曲张可不明显，这些病人尚需与淋巴水肿鉴别。淋巴水肿存在下肢肿胀，但无色素沉着和溃疡发生，皮肤常增厚，小腿、踝部、足背部肿胀最甚，而静脉瓣膜关闭不全的肿胀以小腿为主，踝部、足背部罕有肿胀。静脉瓣膜关闭不全的静脉血液郁滞主要在小腿不明显。淋巴水肿眩要发生在皮下，踝部、足背部其它软组织较少，故肿瘤明显。必要时作下行性静脉造影。淋巴水肿患者无静脉逆流。

四Klippel-Trenaunay综合征 本病可有下肢浅静脉曲张及肢体肿胀，故也需与本病鉴别。Kilppel-Trenaunay综合征为先天性血管畸形，有浅静脉曲张，肢体增长增罝，皮肤血管瘤一组三联征。常有皮温增高，病变除累及小腿、大腿外，常可累及臀部。上行性静脉造影可显示静脉畸形，多数为腘静脉或股静脉先天闭锁。鉴别诊断也不难。

五单纯的大隐静脉瓣膜关闭不全 根据下行性静脉造影可鉴别单纯的大隐静脉膜关闭与深静脉瓣膜关闭不全。深静脉瓣膜关闭不全常合并大隐静脉瓣膜关闭不全和深、浅静脉穿通支瓣膜关闭不全。二者在临床症状和体征上极信区分。某些深静脉瓣膜关闭不全因小腿肌泵的代偿作用，帮助下肢静脉血回流，下肢也无肿胀，通过大量静脉造影发现，过去诊断为单纯大隐静脉曲张的病人约有66%同时伴有深静脉瓣膜关闭不全。因此我们认为二者可有为同一疾病，只不过处于疾病的不同阶段，或病变程度不同而已。

【临床表现】病人常感下肢沉重、酸胀、走路易疲劳。有的可伴有小腿肌肉痉挛。部分病人可无明显不适。

在患肢，尤其小腿前内侧，浅静脉隆起、扩张、蜿蜒迂曲，甚至卷曲成团呈静脉瘤样改变，站立时列为明显。病程较长者，小腿特别是踝部皮肤常有营养性改变，色素沉着、脱屑，甚至湿疹形成。

一般较少有小腿肿胀，如发生常提示不但有浅静脉瓣膜关闭不全且有深静脉瓣膜关闭不全。下肢肿胀较深静脉后综合征轻，一般较健侧周长大2～3cm，很少有超过4cm者。

曲张静脉易并发血栓性静脉炎，该时曲张静脉处疼痛，呈现红肿硬索，有压痛。由于患肢组织缺氧，皮下组织纤维化，血液代谢产物渗出，局部抵抗力大大降低，因此，即使在轻微损伤和感染时，都可引起顽固性不愈溃疡。据Hoave统计他所经治的800例静脉曲张患者，有10%合并有静脉郁滞性溃疡。溃疡最常见于内踝上方，因该处位置最低，直立时静脉压最高。该处软组织又少，且附近常有机能不全的粗大穿通支静脉，营养性障碍也最严重。溃疡一般为单发，少数可有多处发生。溃疡底部为暗红色不健康的肉芽组织，表面可有稀薄带臭气味之渗液，周围组织色素沉着、水肿或变硬，或有湿疹样皮炎。如溃疡经久不愈，并边缘隆起，呈火山口或菜花状，坚硬，底部凹凸不平，易出血，分泌物血腥恶臭，带有粘液，则提示可能有恶变，极少见。

曲张静脉由于外伤等原因，可造成急性出血。往往发生于足靴区，萎缩的皮肤光薄如纸，其下可见有承受高压的怒张小静脉，轻微外伤即可引起出血。此外溃疡底面常有穿通支静脉，也常可因外伤引起出血。

【辅助检查】

根据临床表现，尚需作一些理学检查和实验室特殊检查，特别是下肢静脉造影。

一理学检查

1.下肢周径测量 将两下肢伸直或微屈，测量膝上15cm和膝下15cm处皗 长，一般以髌骨下缘(测小腿时)和髌骨上缘(测大腿时)为定点，测量数值健侧和患侧对照，术前和术后对照。

2.下肢深静脉通畅度试验(Perthes试验)用以测定深静脉回流的通畅情况。方法是在大腿用一止血带阻断大隐静脉干，嘱病人用力踢腿或连续快速作下蹲运动。由于肌肉收缩，浅静脉血流应回流至深静脉使曲张静脉萎陷空虚。如深静脉不通畅或有静脉压力增高，静脉曲张程度不减轻，甚至加重。

对深静脉瓣膜有否关闭不全，目前尚无一种理学检查(指以上不用仪器的手法检查)可测知其病变。

3.大隐静脉瓣膜和小腿穿通支静脉瓣膜试验(Trendelenburg试验) 用以测定在大隐静脉和交通静脉机能不全瓣膜的位置。病人取卧位，下肢抬高，并自踝部向上按摩患肢，使静脉空虚。检查者用止血带压住近侧大腿部，然后让病人站立。当放开止血带时，大隐静脉迅速充盈，说明大隐静脉瓣膜机能不全;未放开止血带而小腿部大隐静脉在30秒内迅速充盈，表明小腿穿通支静脉瓣膜关闭不全。

二实验室无损伤检查 近年来，多普勒超声血流检查、电阻抗容积图、光电血流仪测定等对检查下肢深静脉通畅度和深静脉瓣膜功能方面，直到了有益作用。但上行性和下行性下肢静脉造影至今仍不失为一形象化确诊深静脉通畅度和静脉瓣膜功能的检查方法。

【诊断】

1.大多为长期站立及强体力劳动者，或大隐静脉剥脱术后症状未见好转或短期复发发才。

2.患肢肿胀，久立时出现膨胀性剧烈疼痛。具有单纯性下肢静脉曲张的症状与体征。

3.静脉压测定、方向性多普勒超声检查有助于诊断。

4.静脉造影 ①顺行造影。深静脉主干呈筒状扩张，失去竹节状形成，瓣膜影模糊，常伴有浅静脉扩张。②逆行造影。可确定瓣膜功能：Ⅰ级—瓣膜功能健全，平静呼吸无造影剂向远侧倒流;Ⅱ—轻度瓣膜功能不全，少许造影剂倒流，不超过大腿近端;Ⅲ、Ⅳ级—中度瓣膜功能不全，造影剂倒流，分别达膝及膝下，但仍有相当的造影剂向回汉;Ⅴ级—重度瓣膜功能不全，大部或全部造影剂逆流，直达踝部。