卵巢早衰POF的临床表现和诊断标准

1.症状

1.1月经的改变：

闭经是POF 的主要临床表现。POF 发生在青春期前表现为原发闭经，且没有第二性征发育;发生在青春期后则表现为继发闭经，40 岁以前月经终止，往往有第二性征发育。POF 前月经改变的形式很不一致，约有50 %患者会有月经稀发或不规则子宫出血;25 %患者突然出现闭经。攀枝花中西医结合医院妇产科杨建

有染色体缺陷的POF 患者多有先天性卵巢发育不全，卵巢储备极差，POF 发生更早，甚至未能达到青春发育期，因而表现为原发闭经。多数POF 患者卵巢功能衰退发生的过程是突然的且不可逆的，少数患者这一过程会持续一段时间，相当于自然绝经的过渡期。临床上偶有已诊断为POF 后又出现所谓一过性的卵巢功能恢复，表现为恢复正常月经，甚至有POF 患者妊娠的报道，但随着POF 确诊后时间的延长，卵巢功能恢复的机会也就越小。

1.2 雌激素缺乏表现：

由于卵巢功能衰退，POF 患者除不育外，也会像绝经妇女那样出现一组雌激素低下症候群，如潮热、出汗等血管舒缩症状，抑郁、焦虑、失眠、记忆力减退等神经精神症状，以及外阴瘙痒、阴道烧灼感、阴道干涩、性交痛和尿痛、尿急、尿频、排尿困难等泌尿生殖道症状。这些症状在原发闭经的POF 患者中相对少见。

1.3 相应病因的表现：

卵巢早衰原因尚未完全阐明。

遗传因素：X染色体缺失或畸变可导致已形成的卵泡萎缩退化。

先天性卵巢内卵泡数目不足可引致卵巢早衰。例如Turn-er综合征，染色体为45XO

卵巢手术：卵巢部分切除、卵巢囊肿剥除或一侧附件切除术后，以及放疗、化疗。放射线照射可破坏卵巢，导致暂时的或永久的闭经。化疗药物不论是单独用药抑或联合用药，常常能导致卵巢功能衰竭。不能肯定化疗引起的卵巢衰竭是否与剂量有关，但与年龄有关已被确认。年轻患者有保留正常月经的可能性，但数年后仍有发生POF的危险。烷化剂较易引起POF 。对化疗药物引起的卵巢损害的组织学研究，发现卵巢包膜增厚，间质纤维化，但存在大量停止发育的卵泡，因此，一些学者认为化学物质引起的POF在化疗药物停用后，65% ～70% 的患者是可以恢复卵巢的正常功能的。有报道，用环磷酰胺治疗系统性红斑狼疮92例，治疗期间55% 的患者出现月经紊乱，以闭经为主，性激素检查存在卵巢功能衰竭 。治疗开始时的年龄和环磷酰胺的累积剂量与之有关。

感染：儿童期病毒性腮腺炎可能引起早期严重的卵巢损害；严重的感染如输卵管、卵巢脓肿，可破坏卵巢组织，导致卵巢早衰。有5%幼女腮腺炎患者可致卵巢炎而最终成为POF。

垂体功能异常： 促性腺激素过度刺激，可加速卵泡闭锁，使卵泡消耗过多。

促性腺激素及其受体的因素 这类患者卵巢中有正常发育的卵泡，但对促卵泡激素及黄体生成素(LH)不敏感，甚至对升高的FSH，LH也不敏感。对FSH的反应能力是卵泡成熟过程中必需的，如果反应能力缺乏，可导致卵泡闭锁加快，这是由于卵巢中FSL、LH受体缺乏，造成对FSH的反应缺乏，或促性腺过度刺激加速卵泡闭锁。

免疫因素：卵巢早衰常并发甲状腺炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎。此时，患者外周血中有抗卵巢抗体，抗体与卵巢中相应细胞结合后会损伤卵泡而致使卵巢功能衰竭。

特发性卵巢早衰： 无明确诱因的过早绝经，染色体核型为46XX，通常测不到自身免疫抗体，为卵巢早衰的最常见类型。

虽然POF 的确切病因尚不十分清楚，除了药物、手术、感染等明确的破坏因素外，研究认为多数POF 可能与遗传、内分泌及免疫性疾病有关。一些POF 患者可同时存在自身免疫性内分泌疾患，如肾上腺功能减低(Addison病) 、糖尿病、甲状腺功能亢进或减退，甲状旁腺功能亢进或减退，其中以甲状腺功能减退最为常见 。自身免疫疾病，如阿狄森氏病，甲状腺炎、紫癜、红斑狼疮、重症肌无力等。患者血清中存在抗卵巢抗体，卵巢活检见到有淋巴细胞浸润。虽然已十分清楚卵巢早衰同时伴有免疫疾病，但仍缺乏准确和非损伤性的诊断方法来证实卵巢早衰中层得的自身免疫性过程选择性地作用于发育中的卵泡。

Kim 等在NIH 的一项前瞻性研究中对119 例染色体核型正常的POF 患者进行了分析，发现其中32 例患有甲状腺功能减低(27 %) ，3 例患有肾上腺功能减低(215 %) ，3 例患有糖尿病(215 %) 。Addison 病患者可有疲乏、无力、色素沉着、体重减轻、血压下降等表现;糖尿病患者可有多饮、多食、多尿、消瘦等表现;甲状腺功能亢进患者可有兴奋、急躁、怕热、多汗、多食、心悸等表现;甲状腺功能减退患者可有乏力、怕冷、腹胀、便秘、反应迟钝、智力低下等表现;甲状旁腺功能亢进患者可有肌肉无力、食欲不振、恶心呕吐、突然衰老、记忆力减退、情绪不稳、性格改变、全身或局部骨痛、关节肿痛、皮肤瘙痒等表现;甲状旁腺功能减退患者可有手足搐搦、口周、手指尖麻木、焦虑、出汗、苍白、精神混乱、皮肤干燥;类风湿性关节炎患者可有关节疼痛、僵硬;合并系统性红斑狼疮(SLE) 患者可有发热、皮疹、关节痛等表现。

2. 体征

POF 患者可全身发育正常，多数患者智力正常、身高中等。

Turner 综合征患者可有身材矮小、智力低下表现，此外还有颈蹼、桶状胸、肘外翻、贯通手、乳头间距宽、内眦赘皮、眼裂下斜、耳壳大而低、后发际低和第四、五掌骨及跖骨短、条索状卵巢。染色体异常引起原发闭经的POF 患者可有第二性征发育不全，如乳房发育不全，内生殖器未发育，阴毛、腋毛稀少甚至缺如等表现。

盆腔检查可以发现阴道粘膜充血、粘膜下出血点等雌激素缺乏表现。极少数有淋巴细胞性甲状腺炎患者可触及增大的卵巢，伴或不伴压痛 。

此外，还应注意有无各种病因病变的体征。如Addison 病患者有疲乏、无力、手皮肤皱褶及牙龈色素沉着、体重减轻、血压下降等;甲状腺功能亢进患者可有突眼、甲状腺肿大、心率加快;甲状腺功能减退患者可有眼睑浮肿、舌大、毛发稀疏干燥、眉毛外1/ 3 脱落等特殊面容，以及声音嘶哑，皮肤干燥，心率缓慢等;甲状旁腺功能亢进患者可有肌肉萎缩、骨、关节压痛;甲状旁腺功能减退患者可诱发手搐搦征阳性等;类风湿性关节炎患者可有指关节肿胀如梭形，甚至畸形;SLE 患者具有特殊面容，面颊和鼻梁处的蝶形红斑。

3. 实验室检查

3.1 性激素水平测定：

血清激素水平测定显示FSH 水平升高，雌激素水平下降是POF 患者的最主要特征和诊断依据，一般FSH 40 U/ L ，雌二醇 73.2 pmol/ L（20pg/l）。其中最敏感的是血清FSH水平升高，FSH升高是POF 的早期指标。偶尔POF 患者会有暂时的卵巢功能恢复，经连续测定血清性激素发现，几乎半数POF 妇女表现有间断性卵巢功能恢复，即血清雌二醇水平在183 pmol/ L 以上，甚至有近20 %妇女可出现间断排卵，即血清孕酮水平超过9.5 nmol/ L。

这种现象的病理生理特点与绝经过渡期相似，此期间卵巢内残存的卵泡仍有间断活动，导致性激素水平的波动性和不稳定性。因此，仅一次测定显示FSH水平升高不能断定卵巢功能一定完全衰竭，有时需重复测定，FSH持续升高提示POF 可能。应该注意的是，血清FSH 水平并不能够一定反应卵巢中原始卵泡的数目，FSH 升高只是窦状卵泡在发育过程中缺乏雌激素和抑制素的负反馈时的表现。

3.2 超声检查：

多数POF 患者盆腔超声显示卵巢和子宫缩小，卵巢中无卵泡。但染色体核型正常的POF 患者有1/ 3 以上盆腔超声检查可有卵泡存在，有报道在确诊卵巢早衰6 年以后，超声仍可发现卵巢中有卵泡存在，但多数妇女这些卵泡不具有正常功能，卵泡直径与血清雌二醇水平之间也无相关性 。对这种现象有两种解释，一种可能是卵巢中确有残存的卵泡，另一种可能是所谓“卵巢不敏感综合征”，即卵巢中有卵泡，但对FSH反应不敏感，因而卵泡不能发育。可能与卵巢中FSH受体缺陷有关，确切病因尚不清楚。临床上很难与POF 鉴别，卵巢活检发现较多的原始卵泡方能诊断。超声检查还可发现有无生殖道解剖学结构的异常，如生殖道畸形、缺如等。

3.3 骨密度测定

POF 患者可有低骨量和骨质疏松症表现，其原因是低峰值骨量和骨丢失率增加。年轻妇女如果在骨峰值形成以前出现POF ，其雌激素缺乏状态要比正常绝经妇女长得多，且雌激素过早缺乏引起骨吸收速度加快，骨丢失增加，因此更容易引起骨质疏松症。文献报道，染色体正常的自发性POF 妇女中有2/ 3 骨密度低于同龄正常妇女均值1SD ，骨密度的改变会使髋部骨折危险性增加216 倍。

3.4 身免疫指标和内分泌指标测定：

自身免疫性疾病的检测包括血钙、磷、空腹血糖、清晨皮质醇、游离T4、TSH、甲状腺抗体、全血计数、血沉、总蛋白、白蛋白/球蛋白比例、风湿因子、抗核抗体等。

检测抗卵巢抗体的临床意义目前尚不肯定。抗卵巢抗体与卵巢炎的严重程度并无相关性，而且并不能预示是否会发生以及何时会发生卵巢功能衰退。

用市售试剂盒检测可有1/ 3 正常妇女会有抗核抗体阳性。有研究显示肾上腺功能衰竭妇女类固醇细胞抗体阳性者可能会发生POF 。对可疑自身免疫性疾病患者应检查自身抗体、血沉、免疫球蛋白、类风湿因子等。有临床指征时，可进行甲状腺功能(血甲状腺激素、促甲状腺素) 、肾上腺功能(血及尿皮质醇、血电解质) 、甲状旁腺功能(甲状旁腺素) 及血糖指标的测定。

3.5 其他检查：

目前还没有非侵入性的检查来确定卵泡数目及功能，通过卵巢活检诊断卵巢炎或判断是否有卵泡存在对POF 诊断的意义目前尚未肯定，因为卵巢活检对确认POF 的分型没有帮助，而且有报道卵巢活检发现卵巢中缺乏卵泡者也有妊娠可能，故建议不常规进行。

目前可通过GnRH 类似物进行刺激试验和用氯米芬促排卵试验来判断卵巢功能。孕激素撤退试验意义并不大，因为有些POF 前驱患者有时可以产生足够的雌激素而使孕激素撤退试验阳性。对一些继发闭经未生育者及所有原发闭经患者应进行染色体核型检查，对有Y染色体的患者应尽早行双侧性腺切除以预防性腺肿瘤的发生。

二. 卵巢早衰的诊断：

公认的卵巢早衰的诊断标准是40 岁以前出现至少4 个月以上闭经，并有2 次或以上血清FSH 40 U/ L(两次检查间隔1个月以上) ，雌二醇水平 73.2 pmol/ L 。病史、体格检查及其他辅助实验室检查可有助于相关病因疾病的诊断。

1.病史：

对患者进行详细的病史采集，包括初潮年龄、闭经前月经情况、闭经期限，有无闭经的诱因(精神刺激、环境毒物等因素) ，有无使用药物史，有无癌症化疗史、放疗史，卵巢手术史，盆腔感染史、结核病史以及妊娠和生育史。自觉症状，如潮热、多汗、失眠、易怒、急躁、阴道干燥、尿痛等。既往和目前有无流行性腮腺炎和艾滋病(AIDS) 病毒感染，因为有罕见的继发于感染的卵巢功能衰退。了解患者及其家人中既往和目前是否患有自身免疫性疾病，如Addison 病、甲状腺疾病、糖尿病、SLE、类风湿性关节炎、白斑、克隆病和干燥综合征等。少数流行病学研究显示卵巢早衰有家族倾向，也有研究显示促性腺激素受体遗传性突变可导致卵巢早衰，故应仔细询问其家族史，包括母亲、姊妹及女性二级亲属的月经、生育情况和男性亲属的生育情况。

2. 体格检查：

进行全身检查时，注意全身发育、智力及营养状况，对乳腺和阴毛发育情况进行检查，并根据Tanner 分级标准分级。

盆腔检查注意有无雌激素缺乏引起的萎缩性阴道炎。自身免疫性POF 患者(淋巴细胞性卵巢炎) 有时可通过盆腔检查发现增大的卵巢。应重点检查有无上述自身免疫性疾病的有关体征。

3. 实验室检查

除血清性激素水平测定外，当有临床指征时，还应注意酌情进行相关疾病的检查，如血、尿常规分析，血沉、抗核抗体、免疫球蛋白和类风湿因子检测。可通过磁共振检查和通过甲状腺释放激素刺激产生完整FSH、α和β亚单位的情况来鉴别有无垂体肿瘤。

怀疑有低骨量和骨质疏松症者应进行骨密度测定。

进行盆腔超声检查了解有无解剖结构异常以及有无卵泡存在。但对染色体核型正常的自发POF 患者，盆腔超声检查并不能改变临床诊断，因为即使发现有卵泡存在，目前尚未证实经过治疗能够使卵巢功能恢复。