青少年及小儿阴道透明细胞癌

青少年及小儿阴道透明细胞癌是发生在青少年及小儿阴道或宫颈的恶性肿瘤。与母亲在妊娠期接受过雌激素治疗有关，尤其在孕18周前使用已烯雌酚治疗者，其孩子发生透明细胞癌的危险性则增加。

(一)发病原因

青少年及小儿的阴道或宫颈透明细胞癌，受母亲影响较大。20世纪40年代，己烯雌酚被广泛用于预防妊娠期不良反应，1971年美国FDA报道了其有导致女性后代阴道透明细胞癌的副作用，事隔50年，它的这种副作用仍引起广泛重视，Robboy认为患者母亲在妊娠前3个月内接受雌激素治疗，虽仅持续1～2个月，但其后代就有发生癌的可能，因致癌因子的潜伏期可长达10～20年，至青春期受卵巢分泌的内源性激素刺激诱发所致。Poskanzer对110例用过雌激素的青少年进行阴道活体组织检查，证实35%发生阴道腺病，而未用雌激素组仅1%。

(二)发病机制

肿瘤呈囊性结构或管状排列，有的则为实性或乳头状。镜下多见鞋针样细胞，为典型的中肾管上皮细胞。球状核突于囊内或管腔内，其胞质内含有丰富的糖原(图1，2)。透明细胞型腺癌与分泌型腺癌不同，在电镜下透明细胞癌的细胞中，线粒体不增大，无核仁，是糖原合成增加的表现。

多见于阴道上部，其次发生于宫颈。按(国际妇产科联盟)FIGO分类，阴道与宫颈之比为10∶7。肿瘤通常局限于阴道上1/3，前壁较后壁多见，偶尔也出现于侧壁或阴道下1/3。

阴道排液、血性白带、阴道不规则出血为其主要症状。有些患者无明显症状，妇科检查时才发现。青少年阴道异常出血易误诊为月经失调。因此，在透明细胞癌的高危年龄如有异常排液或出血，应提高警惕。病变直径小至3mm时，临床上摸不到。有些病变直径可大至10cm，呈结节状或息肉样，触之有颗粒样感，质硬而突起。有的肿瘤扁平，稍突出于阴道壁，有的穿透较深。

根据临床表现、体征及妇科检查、实验室检查，可以做出诊断。以组织病理检查确定诊断。青少年及小儿的生殖器尚未发育成熟，尤其小儿的内生殖器位于盆腔深部，妇科检查比较困难，一般常规行腹部和肛门检查。对小儿进行肛查时，最好用小指伸入直肠。如病情需要，仍应行阴道检查。

1.阴道检查的适应证 生殖器出血、感染、疑有生殖器异物、肿瘤、外伤等为阴道检查的绝对适应证，必须立即检查，以免延误诊断。先天性畸形、发育障碍、急腹症、肛门直肠疾病、遗尿等为相对适应证，需与其他专科配合进行检查。

2.阴道检查器械 检查小儿的阴道及宫颈一般采用阴道窥镜(vaginoscope)，也可将就使用耳鼻喉镜等。根据处女膜孔的大小，选用相应直径的阴道窥镜。一般婴儿用小号阴道窥镜，较小儿童用中号，较大儿童用大号。此外，采取阴道上段分泌物时不宜应用棉签，以免取出时棉花可能自行脱落而遗留于阴道内，最好用无菌玻璃吸管或塑料导管代替。

3.阴道检查方法 进行阴道窥镜检查前，首先需征得家属的同意并取得合作。一般不用麻醉，但如病儿不能很好地配合以及处女膜孔过小，则可在全身麻醉下进行。取仰卧位，助手固定病儿的髋关节及膝关节，使两腿屈曲、腹壁松弛。缓慢置入阴道窥镜，操作必须轻柔，以免导致损伤而出血。必须注意的是，儿童时期阴道未成熟，容量有限，相对短而狭，穹隆尚未形成。儿童期早期时阴道长度平均仅4.5～5.5cm，阴道壁薄，容易损伤;儿童期晚期时，阴道长度平均为7.5cm。小儿宫颈扁平，似纽扣状突起，直至月经初潮时，宫颈形状才如成人的形状。

4.青少年异常阴道出血时，如未经妇科检查，不能轻易确诊为功能性疾病。必须详细询问病史及在胚胎时期母亲用药史，警惕有阴道器质性病变的可能。阴道检查时，注意阴道上部及宫颈有无结节性、囊性或实性突起。必要时在肉眼可疑处或在阴道镜下多点活体组织检查，以提高阳性率。

阴道涂片或宫颈刮片：Anderson等认为Papanicolaou阴道涂片诊断透明细胞癌的准确性达73%。假阴性可能因为标本收集不当或涂片、染色等技术问题;肿瘤位于上皮下层;大量炎性细胞干扰及多形白细胞覆盖;浸润病灶微小，脱落细胞少。癌细胞通常成丛或成堆，也有单个细胞。肿瘤细胞虽大小不一，但较正常宫颈内膜细胞大、胞质多，偶尔出现核小、胞质少、拥挤或成堆的细胞团。细胞核圆形、卵圆形或不规则，形状大小不一，边缘有时较厚。有时涂片中出现裸核或多核，核大少见。阴道涂片不仅在筛选诊断方面有一定价值，并且有助于监护治疗及随访复查。治疗后如涂片持续阳性，则表示肿瘤未消退;如细胞已呈退行性变，但多次涂片又发现典型的瘤细胞，表示肿瘤复发，需进一步治疗。

必要时在碘试验下多点活体组织检查;或在阴道窥镜直视下，于可疑处取活体组织病检。