跖部纤维痛的治疗方法
2．临床分类
（1）扁平瘢痕
瘢痕与周围皮肤基本平齐，表面光滑平整，无毛孔和皮肤纹理，可呈色素沉着或色素减退，常无痒痛症状，亦无功能障碍。此类瘢痕在人群中最常见。
（2）表浅性瘢痕
瘢痕外观粗糙但平软，有色素改变，常色素沉着较色素减退多见，无痒痛不适和功能障碍。
（3）条索状瘢痕
瘢痕大多平整，呈窄条状；少数表现不平，或对合不齐呈台阶状。多无症状和功能障碍。但当瘢痕跨越关节时可致功能障碍。严重时可形成增生性瘢痕。
常见于创伤或外科手术后创面的愈合。
（4）挛缩性瘢痕
挛缩性瘢痕是以所引起的功能障碍特征而命名的。主要是由于皮肤缺损较大的开放性创面，经肉芽肿形成、创缘向心性收缩、上皮再生所形成的瘢痕。常呈条索状、增生，触之硬韧。它不仅有明显的功能障碍，而且还有明显的外形改变（即继发性畸形）。临床常见的有睑外翻、唇外翻、颏胸粘连、手部瘢痕挛缩等。若挛缩性瘢痕发生在儿童期，治疗不及时，可造成其发育障碍。
（5）蹼状瘢痕
瘢痕呈皱襞状，形似鸭蹼，瘢痕表面多为平坦的扁平瘢痕或萎缩性瘢痕。好发于关节的屈侧，亦可见于体内管腔状脏器的体表开口处，如口、鼻孔、尿道口等。由于关节屈伸活动和眼、口等开闭活动持续牵拉瘢痕及周围正常皮肤，使之发生收缩变薄形成蹼翼。所以蹼状瘢痕实际是瘢痕挛缩在某些特殊部位的特有表现。烧伤通常为其最常见原因。
（6）凹陷性瘢痕
瘢痕表面明显低于周围正常皮肤而呈现凹陷畸形称为凹陷性瘢痕。它可分为以下两种晴况：① 瘢痕自身萎缩（萎缩性瘢痕）导致表面凹陷畸形，如痤疮、水痘、手术切口；② 瘢痕下组织（如脂肪、肌肉、骨骼等）缺损导致的瘢痕表面处于低凹状态。
凹陷性瘢痕一般没有症状和功能障碍，但上述的第二种情况可伴有功能障碍，如眶下缘眶骨骨炎所致的凹陷性瘢痕可伴有下睑外翻。
（7）萎缩性瘢痕
瘢痕组织菲薄，表面平坦光滑，与四周皮肤相平或稍低，可呈色素减退或色素沉着改变。质地韧而柔软，基质较松动，可以捏起。此类瘢痕无明显的自觉症状，多见于面、胸部，一般较稳定，不引起功能障碍。
萎缩性瘢痕多由较浅的皮肤损伤所致，如浅Ⅱ°烧伤或较薄的中厚皮片供皮区创面愈合后的瘢痕。偶可见较深的皮肤损伤，如深度烧伤创面的愈合。
桥状瘢痕和赘状瘢痕虽很少见，但往往给患者带来巨大痛苦。
（8）桥状瘢痕和赘状瘢痕
瘢痕两端以蒂与四周皮肤相连，下有通道与基质分离，其状似桥，称为桥状瘢痕，此常与状似垂赘样的赘状瘢痕出现在同一部位。损害多发生在眼睑、颞部、下颌等部，常为多发，很少伴发功能障碍。但因瘢痕凹凸不平，极度影响美观，且因难于清洁，易引发感染。
常发生于皮肤组织的化脓性或特异性感染，形成皮下潜行扩展的腔隙，破溃或经引流后，潜行腔隙顶方的皮下创面与腔隙的基质创面各自在不同时间内先后愈合所致。
也有部分瘢痕与患者体质和内分泌等因素有关。
（9）增生性瘢痕
瘢痕突出皮面，形状不规则，高低不平，潮红充血，质地实韧。伴有灼痛和搔痒，在环境温度增高、情绪激动或进食刺激性饮食时症状加重。增生及症状可在数月或数年后自行消退，遗留色素沉着。
瘢痕好发于损伤深度仅涉及真皮的创伤，如深Ⅱ°烧伤或厚的中厚皮片供皮区创面愈合后的瘢痕。
增生性瘢痕的发生常与某些局部或全身性因素有关。局部因素包括异物、炎症、牵拉等，全身因素有青壮年、妇女，尤其孕妇和甲状腺机能亢进者易发生此类瘢痕，这可能与雌激素及垂体内泌素分泌旺盛有关。此外，它与种族、遗传、身体素质等因素亦有关，其发病机理尚不清楚。
（10）瘢痕疙瘩
是具有持续强大增生力的瘢痕，病变突出皮面，高低不平，形状不规则，质硬韧，向四周健全皮肤呈蟹足状浸润，奇痒难忍。根据其形态可分为两类：① 肿瘤型：瘢痕凸起显著，顶部较基质膨大而形如罩状，表面有皱纹或结节；② 浸润型：瘢痕较为平坦，呈匍匐状向四周邻近皮肤扩展浸润，边缘不规则。此型的增生力较肿瘤型更强。
瘢痕疙瘩多见于30岁以下的青壮年，因其正处于皮肤张力强、代谢旺盛、激素分泌活跃时期。瘢痕疙瘩的发生与全身和局部因素有关，其中全身因素尤为重要，它是指患者瘢痕具有遗传特点的特异性素质，而与皮肤损伤的程度无关，有的甚至没有外伤史，这样的病变又被称之为真性或特发性瘢痕疙瘩。种族的差异也较明显，据国外的资料报道，深肤色人种较浅肤色人种高6～9倍，这可能与促黑素细胞激素的异常代谢有关。
瘢痕疙瘩有明显的好发部位，如胸骨柄、肩三角肌部、耳廓、上背部。
（11）瘢痕癌
瘢痕癌是在瘢痕溃疡基础上恶变而成，短则几年，长则几十年，也称为恶性溃疡。法国外科医生Marjolin在1928年率先作出了烧伤所致瘢痕形成溃疡后发生癌变的报道，后被称为Marjolin溃疡。
瘢痕癌是瘢痕溃疡长期经久不愈的结果，其表现开始可为瘢痕上的丘疹样结节，有痒感，以后增大破溃形成恶性溃疡，其特点为溃疡边缘隆起增厚，伴角质增生或乳头瘤样改变。溃疡外观亦可呈火山口样、菜花样或虫蚀样，触之易出血，表面可有脓苔。
瘢痕癌多发生于烧伤所致的挛缩瘢痕，常在关节临近部位。
一、瘢痕的概念、分类及形成原因
创伤修复有两种类型。一种类型是皮肤的表浅伤口，仅仅影响皮肤，由毛囊、皮脂腺的上皮细胞起始，通过简单的上皮形成而愈合。修复后均能达到结构完整性和皮肤功能的完全恢复。另一种类型是深达真皮和皮下组织的损伤，通过瘢痕（scar)来修复。在较低级脊椎动物，肢体和尾巴的缺损可通过新生的肢体和尾巴的再生来代替。但是，人类仅有少数的内部器官（如肝脏、胰腺和唾液腺）具有这种修复能力。人类大多数的组织损伤通过瘢痕形成来修复。任何类型的生物、化学或物理损伤诱发体内连锁性的体液-细胞反应，从而导致一个以纤维蛋白起主要作用的纤维增生性炎症过程，瘢痕组织就是这种炎症过程的最终产物。
涉及到真皮层的伤口均以瘢痕修复告终，瘢痕可以分为很多种。
凡涉及真皮层的伤口几乎都以瘢痕愈合而告终。伤口的自然愈合过程有3种机制在起作用：一是伤口收缩；二是肉芽组织充填伤口；三是表皮生长覆盖创面。肉芽组织主要是由小血管和成纤维细胞等成分构成，如无异常，胶原蛋白逐渐转变为结缔组织-这实际上就是"瘢痕"，不过这种伤口愈合后不会高出皮面，所以把这种瘢痕称之为"正常瘢痕"（normal scar)。如果伤口在愈合过程中出现异常，肉芽组织中的成纤维细胞不仅不停止增殖，反而数量增多，并且分泌胶原及其它细胞外基质的量也增加，伤口增生高出皮面、发红，并出现各种症状甚至造成外形与功能的障碍，这就是"病理性瘢痕"或异常瘢痕（abnormal scar）。病理性瘢痕其本质是真皮纤维化疾病中的一类，是创伤修复过程中包括 I、 III 型胶原在内的细胞外基质成分在组织中过度沉积、且难以被机体吸收或重塑的病理状态。
关于瘢痕的分类，许多书刊上有着不同的描述，如：增生性瘢痕、瘢痕疙瘩、萎缩性瘢痕、挛缩性瘢痕、表浅性瘢痕、蹼状瘢痕、桥状瘢痕等等。从病理学上讲，瘢痕(scar)只分为正常瘢痕(normal scar)、病理性瘢痕（abnormal scar）两大类；而病理性瘢痕主要包括增生性瘢痕(hypertrophic scar, HS)和瘢痕疙瘩(keloid, K)两类。
瘢痕是皮肤损伤达到真皮网状层时，组织修复的必然结果。创伤修复是一个极为复杂的生物过程，包含了多种修复细胞及细胞因子等诸多因素共同参与的细胞化学、免疫学、分子生物学过程[1]。广义上说，没有瘢痕形成也就没有创伤的愈合，所以轻率定义瘢痕体质是不科学的。
瘢痕对人体的主要影响：①隆起于皮肤表面，或伴有色素代谢异常，影响外观；②痒、痛不适等自觉症状；③发生挛缩造成器官畸形，影响机体功能；④可继发溃疡，甚至癌变。
随着人们的生活水平和对医学认识程度的不断提高，在治疗疾病的同时，患者对手术切口外观的要求也越来越高，医生也从原来只重视手术解剖的清晰进一步提升到注重切口的美观，这是在医学进程中一个概念性的转变。如何预防瘢痕的形成和增生，跟瘢痕治疗一样，同样是一个研究热点。
控制瘢痕的形成首先在于预防，医护人员要有预见性。
对瘢痕的预防主要是指上皮覆盖创面后瘢痕组织是否继续增生及其控制的措施。主要目的是尽量去除各种造成瘢痕增生的因素，减少瘢痕的生长,预防瘢痕对机体造成进一步的畸形和功能障碍。这里主要提出对体表瘢痕进行预防和干预的措施，目前的方法如下：
一、瘢痕形成前的预防
1.对原发性损伤所致的瘢痕的要具有预见性
原发性损伤所致的瘢痕主要是指外伤、烧伤引起的瘢痕，这类损伤往往较重，且均伴有不同程度的感染。所以重点是预防和控制感染，给创面愈合创造良好的条件，尽早封闭创面。在控制感染的情况下也可使用生长因子等药物促进创面早日愈合，缩短创面愈合时间，减少瘢痕增生。
创伤愈合修复期(3～4月内)，尽量少吃辛辣刺激性食物，以免刺激伤口的毛细血管及胶原蛋白代谢增多产生瘢痕。另外，在瘢痕初期涂抹类固醇软膏，也有一定效果，但对陈旧性瘢痕无效。同时医生要根据损伤的类别预见瘢痕的发生几率和其不可避免发生的因素，对于日后指导治疗及防范医疗纠纷有重要意义。
2.减少治疗过程中瘢痕形成因素
治疗的原则：爱护组织、减少创伤。对这类瘢痕形成的因素主要是指技术操作引起，负责治疗的医生应熟练掌握外科基本功，遵守整形外科原则，严格无菌操作，对于手术的病人应选择适当时机，采用适当方法，尽量应用微创技术，使其无张力或低张力、无异物、无死腔。
3.对体表创面的治疗是预防瘢痕形成的关键
对早期的新鲜创口，应彻底地清除血块、异物、坏死的组织。尽可能早期闭合创口。对晚期污染创口，应彻底清创，闭合创口时可放置引流条，同时局部或全身应用抗生素。对存在较大组织缺损的创口，应尽早采取组织移动（皮瓣）的方法来覆盖创面，减少肉芽组织和瘢痕组织形成。原则上要采用最简单的手术方法，尽可能避免作不必要的附加切口，特别是对有瘢痕疙瘩倾向的患者。
瘢痕形成期可以采取加压法、药物法等方法进行控制。
二、瘢痕形成期的预防
瘢痕虽已形成，但此时采取一些措施对瘢痕的生长仍会有一定的抑制作用，可降低瘢痕形成的程度，减少瘢痕对机体造成的危害。
主要方法有：加压疗法、药物疗法、放射疗法和功能康复综合疗法。
1.加压疗法
为目前最为确切的治疗方案之一，加压治疗原则：一早(创面愈合后)、二紧(压力为2.0～2.4kPa)、三持久(每天除洗澡外24小时加压，持续6～12个月)。
创面愈合后,及早采用弹力绷带、弹力网套等器具加压包扎，如在关节部位应采用夹板等保持关节于功能位，可有效地减少瘢痕增生与瘢痕挛缩。烧伤病人皮片移植区、深Ⅱ°创面愈合区、和中厚皮片供皮区等部位均需要选用弹力带等措施施行压力疗法。
严格坚持治疗，一般情况下，加压治疗2周后，瘢痕痒痛症状会逐步减轻，1月瘢痕变扁平，1年左右可软化。
2.药物疗法
在不适合加压或瘢痕增生明显者都应及早采用药物辅助治疗。可抑制成纤维细胞合成胶原、促进胶原的降解和Ⅰ型与Ⅲ型胶原之间的转变，减轻症状，预防或减轻瘢痕增生。
（1）外用药物 比较常用的是硅凝胶制品贴剂和免疫抑制外擦剂，如瘢痕敌（贴），咪喹嗼特外用，还有些采用透明质酸刺激因子（HASF）、维甲酸类等等。
（2）注射药物 比较常用的瘢痕内注射药物是皮质激素类，如去炎舒松、曲安奈得、复方倍他米松等为主的多种药物，还有些采用秋水仙碱及肿瘤坏死因子（TNF）等。
3.放射疗法
观点较多，在后面瘢痕手术治疗后的预防瘢痕预防进行论述。
4.功能康复综合疗法
对提高病人的生活质量有重要意义，应包括身体的功能康复和心理康复。
主要采用早期体育疗法、保持功能位与妥善固定、心理疏导等。在患者一般情况好转,创面开始愈合或完全愈合，有瘢痕增生倾向时（尤其瘢痕位置涉及关节活动时）就应开始进行缓慢的主动与被动活动,如关节屈、伸、外展、内收、外旋与内旋等活动,每日进行2～3次。还可采用各种可塑性夹板、器械、按摩等疗法，保持各关节于功能位和对抗瘢痕挛缩，预防肢体功能障碍,促进病人心身健康的恢复。
5.物理疗法
可采用热敷、离子导入、紫外线照射、电磁疗法，解除瘢痕症状，预防瘢痕进一步增生。
如果瘢痕已经形成，也要采取各种措施减少瘢痕的进一步增生。
三、瘢痕增生期的预防
对瘢痕增生期的预防主要是尽量去除各种加速瘢痕增生的因素，减少瘢痕的生长，预防瘢痕对机体造成的各种畸形和功能障碍。如瘢痕已成为成熟的肿块，则属于治疗的范围。 基本方法同上。
1.加压疗法
2.药物疗法
3.放射疗法
4.功能康复
5.物理疗法
6.避免慢性刺激：避免摩擦、长时间的日光照射等慢性刺激，有助于减少瘢痕的增生。
四、瘢痕治疗后的预防
瘢痕疙瘩单纯手术切除后肯定复发，与未做手术一样，因此不能单用手术切除治疗[2]。其预防措施大体同上。
瘢痕手术应严格选择适应症，手术操作应遵守瘢痕手术的治疗原则：无张力、无腔隙、微创切口、无残留血块、异物（包括缝线）、早期放射治疗（目前提出对瘢痕手术后应早期放射治疗，因为肉芽组织中的纤维母细胞在24 小时内成为纤维细胞，理论上不能等到拆线后再放射治疗，但是临床工作中发现有些患者在经过放射治疗后，延迟了创面的愈合，严重的甚至导致皮肤的溃破，对术后放疗开始的时间有不同的意见，现在暂无前瞻性分析说明最佳治疗时间）等，重点是手术拆线后，伤口处应及时作放射及其他辅助处理，有复发征兆时应及时进行局部加压或药物治疗等。
五、皮肤病患者的瘢痕预防
当患者在体表发生毛囊炎、痤疮、疖肿等皮肤疾患时，应保护好局部皮肤，不能挤压或抓伤皮肤，以免留下凹陷或增生性瘢痕，切忌不能乱用强烈的刺激有腐蚀作用的药物[3]。
瘢痕持续受刺激，将有可能导致癌变。
六、瘢痕癌的预防
1.注意保护瘢痕、避免慢性刺激和反复损伤。
2.及早治疗溃疡创面，控制慢性感染。
3.及早手术切除不稳定瘢痕和慢性窦道感染[4]。
总之，瘢痕的预防必须要有专业的技术团队，科学的理论指导，先进的治疗设备，综合的治疗措施以及持之以恒的信念，因为瘢痕的预防和治疗是一个系统，长期，复杂的过程，约需要3～10年的时间，这就需要医生和患者有足够的耐心、毅力和充分的沟通。
另外，我们都应充分认识瘢痕治疗的局限性，短时间内很难获得非常满意的结果。瘢痕整形也只能达到有所改善，因为每一次手术，都是一次新的创伤。因此，采取各种措施，最大限度地预防瘢痕形成，与瘢痕的治疗具有同等的意义。
相信以后随着基因技术等的发展应用，能在瘢痕的预防上起到重大的突破。
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