肝肾综合征

循环血容量不足及肾内血流分布等因素，可发生肝肾综合征(hep-atorenal syndrome)，又称功能性肾功能衰竭。其特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾却无重要病理改变。它是重症肝病的严重并发症，其发生率占失代偿期肝硬化的50％～70％，一旦发生，治疗困难，存活率很低(5％)。

肝肾综合征的发生机制复杂，目前尚未完全阐明。多年来的研究表明，本病的发生与周围动脉血管扩张及选择性肾血管收缩关系密切。

该病常继发于应用利尿、止血药物、感染、大量放腹水。手术等之后，以慢性失代偿性肝硬化及功能性肾衰为特点。该病病情顽固，预后险恶，但肾脏组织学和功能方面都是正常的。

病因

肝癌晚期常因严重的肝功能衰竭而并发特发性。进行性、肾前性肾功能衰竭，其肾脏组织学可无明显或仅有轻度非特异性改变，称为肝肾综合征，指无肾脏疾病史的晚期肝癌患者突然出现无法解释的少尿和氮质血症。1、肾交感神经张力增高在严重肝硬化或肝癌晚期肝细胞广泛

受损，致肝功能严重损害时，腹水、脱水、上消化道出血及放腹水等均可导致有效循环血容量减少，反射性引起交感——肾上腺髓质系统兴奋性增高，使人球小动脉收缩，肾素的合成和分泌增多，血中山茶酚胺浓度升高，致肾小球滤过率下降，诱发功能性肾功能衰竭。

2、假性神经递质增多肝功能衰竭，血中代谢产物不能被清除，假性神经递质替代了正常末梢交感神经递质，使末梢血管张力减低，引起小动脉扩张，血压下降，肾血流灌注减少，肾小球滤过率下降，导致肝肾综合征。

病因和发病机制

多在快速利尿、上消化道出血、外科手术后、低钾或低钙血症、感染及肝昏迷等诱因下，肾脏血液动力学发生改变及内毒素血症导致少(无)尿及氮质血症。参与这种功能性改变的因素甚多，主要包括以下几个方面：

剧烈利尿、消化道出血，但多数HRS的发生并不能找到明显的诱发因素。肾功能衰竭常发生于中度至重度腹水的患者。本病与黄疸无明显的相关性，几乎所有的患者都有不同程度的肝性脑病。HRS发生时患者的血压常低于平常，患者表现为显著少尿，尿钠很低，并常伴有低钠血症；尿检查结果与肾前性氮质血症相似，而与急性肾小管坏死相反，常不能自愈。根据HRS的临床特点可将其两种类型：Ⅰ型HRS的患者预后很差，80%患者在2周内死亡，只有10%的患者生存至3月以上。肾功能自愈者少见，常伴随肝功能的改善。死亡由肝肾联合衰竭或引起该综合征诱发因素引起。Ⅱ型HRS常发生于肝功能相对较好的肝硬化患者中，些患者的主要问题是对利尿剂无反应的腹水。在Ⅱ型HRS中，肾功能衰竭并不快速进展。但这些患者的生存率明显低于肝硬化腹水患者。该型HRS的主要临床后果是利尿剂抵抗性腹水。

肝癌合并肝肾综合征的临床表现主要有肝脾大、肝区痛、黄疸、肝功能障碍及渐出现的氮质血症、少尿、低血钠、低血钾。临床可分为三期：

1、氮质血症前期肝失代偿，血BUN、Cr正常或稍高，Na+下降，进行性少尿，对利尿剂不敏感。

2、氮质血症期血BUN显著升高，Cr中度升高，Na+进一步下降。

诊断

临床表现

临床表现可分为以下4期：

3．假性肝肾综合征某些重症疾病，如毒物中毒、严重败血症或弥散性血管内凝血，可同时损害肝及肾引起所谓“假性肝肾综合征”，但它并非由重症肝病引起，鉴别不难。

肝肾综合征的临床特点是同时具有肝功能失代偿及功能性肾衰竭两大类症状，多见于肝癌终末期。伴有严重肝硬化，或肝癌细胞广泛浸润的患者在肝癌破裂出血、上消化道出血、大量排放腹水、大剂量应用利尿剂、合井严重感染、手术等诱因之后，出现进行性少尿、恶心、呕吐、表情淡漠，甚至嗜睡、氮质血症、低尿钠等肾衰征象时，应怀疑并发肝肾综合征，当每日尿量500ml，血钠130mmol/L，尿钠7.5mmol/L、血尿素氮及肌苷升高，尿蛋白阳性，且能排除肾脏本身病变时，即可诊断。肝肾综合征的病死率极高，故早期预防是积极和重要的。一旦出现了肝肾综合征可采取针对可能的诱因进行治疗。

1、逆转肾灌注压下降引起的血流动力学变化、兴奋的交感神经系统、体液和肾的血管收缩因子合成增加。肝硬化病人中，肾功能不全常继发于低血容量（利尿或胃肠道出血）、应用非甾体抗炎药或感染后，应识别并处理这些促发因素，停用肾毒性药物。给所有病人应用1.5L的人清蛋白液或生理盐水来评价肾功能的反应，许多亚临床症状的低血容量病人将对这一简单的措施产生效应。

（1）改善血压若平均动脉压低于70mmHg，要用血管升压药提高血压至85～90mmHg或使尿量增加。可用血管加压药、Ornipressin或terlipressin。

（2）扩容治疗对早期肝肾综合征的病人采用低分子右旋糖酐、血浆及代用品或腹水回输等扩容措施治疗，可暂时收效，但不能改善预后。八肽加压素（Octapressin）有舒张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾皮质血流量，提高肾小球滤过率的作用。始用量为0.001U/min，酌情加

3．静脉滴注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，以提高循环血容量，改善肾血流，在扩充血容量的基础上应用利尿药。

4．特利加压素联合白蛋白治疗特利加压素(terlipressin)系加压素与甘氨酸的结合物，用量为0．5～2mg/4h静脉注射，加白蛋白60~80g／d。

5．重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等。

6．在扩充血容量的基础上联合应用奥曲肽及一种口服的α肾上腺能药物米多君(midodrine)有一定效果，然经验尚不多，有待于进一步积累。

7．透析疗法 主要适用于肝功能有可能恢复或等待肝移植的肝肾综合征病人，以纠正氮质血症、酸中毒、高钾血症等。

8．外科手术包括门腔或脾肾静脉吻合术、肝移植术及腹腔一颈静脉分流术、其中肝移植手术是对晚期肝硬化尤其是肝肾综合征的最佳治疗，可提高患者的存活率。

其他的疗法

（一）原发病的治疗：

因为本病肾衰为功能性的，故积极改善患者肝脏功能，对改善肾功能有较好作用，在情况允许的情况下应积极采取手术，放疗、化疗、介人治疗等针对肝内肿瘤及肝硬化的治疗。（二）支持疗法：停用任何诱发氮质血症及损害肝脏的药物，给予低蛋白、高糖饮食，减轻氮质血症及肝性脑病的发展，同时使用保肝降酶药物。

（三）去除诱因：上消化道出血、肝癌破裂出血、大量排放腹水、大剂量应用利尿剂、合并严重感染、手术等是肝肾综合征的常见诱因，应予以及时防治。

（四）纠正水电解质及酸碱平衡：在补充有效血容量的基础上增加尿量及尿钠排泄，积极纠正K+、Na+、Cl+、Mg+及酸碱失衡。

（五）扩容治疗：使用血浆、全血、白蛋白或右旋糖配等血浆制剂扩容，同时给予速尿等，减轻血管阻力，改善肾血流量。如肺毛细血管楔压不，则不宜扩容。

（六）血管活性药物的应用：应用多巴胺。酚妥拉明可扩张肾脏血管，改善肾血流量，降低肾血管阻力。

（七）前列腺素PI与6542-2：这两个药对肾脏均有保护作用。

（九）中医治疗：中药制剂丹参注射液静滴，可治疗功能性肾衰，降低BUN水平。

中医如何辨证论治

根据肝肾综合征本虚标实的病机，中医辨证治疗应以调肝、健脾、益肾、祛邪为法，或扶正为主，或祛邪为先，或虚实并治。常分以下5型论治：

(1)肝郁气滞，水湿内阻：证见尿少尿闭，恶心呕吐，纳呆腹胀，腹有振水音，下肢或周身水肿，头痛烦躁，甚则抽搐昏迷，舌苔腻，脉实有力。治宜疏肝解郁，健脾利湿。方选柴胡疏肝散合胃苓汤加减：柴胡、白芍、川芎、制香附、苍白术、厚朴、茯苓、泽泻、砂仁、车前子。(2)脾肾阳虚，水湿泛滥：证见面色晦滞或惨白，畏寒肢冷，神倦便溏，腹胀如鼓，或伴肢体水肿，脘闷纳呆，恶心呕吐，小便短少，舌苔白而润，脉沉细或濡细。治宜健脾温肾，化气行水。方选附子理中汤合五苓散加减：附子、党参、白术、干姜、肉桂、泽泻、茯苓、车前子、大腹皮。若呕吐甚者，加半夏、吴萸以温胃止呕。

(3)肝肾阴虚，湿热互结：证见腹大胀满，甚则青筋暴露，烦热口苦，渴而不欲饮，小便短少赤涩，大便稀薄而热臭，舌红，苔黄腻，脉弦数。治宜滋养肝肾，清热祛湿。方选一贯煎合茵陈蒿汤加减：北沙参、麦冬、生地、枸杞、泽泻、猪苓、茯苓、茵陈、生大黄、栀子、滑石。若舌绛、少津，加玄参、石斛以清热生津；齿鼻衄血，加仙鹤草、鲜茅根以凉血止血。

(4)浊毒壅滞，胃气上逆：证见纳呆腹满，恶心呕吐，大便秘结或溏，小便短涩，舌苔黄腻而垢浊或白厚腻，脉虚数。治宜扶正降浊，和胃止呕。方选黄连温胆汤合温脾汤加减：人参、附子、生大黄、黄连、姜半夏、生姜、茯苓、竹茹。若浊毒壅滞，便溏，苔白厚腻，呕吐清水，上方生大黄改为制大黄，去黄连，加肉桂、吴萸以增温中止呕之功。

(5)邪陷心肝，血热风动：证见头痛目眩，或神昏谵语，循衣摸床，唇舌手指震颤，甚则四肢抽搐痉挛，牙宣鼻衄，舌质红，苔薄，脉弦细而数。治宜凉血清热，熄风止痉。方选犀角地黄汤合羚羊钩藤汤加减：水牛角、生地、丹皮、钩藤、菊花、赤白芍、竹茹、茯神、甘草、羚羊角、地龙。若见大量吐血便血，须配合输血、输液及其他止血方法抢救；气随血脱汗出肢冷，脉微细欲绝者，急用独参汤以扶元救脱；病至肝肾阴竭，肝风内动，见口臭神昏、抽搐者，合用紫雪丹或安宫牛黄丸以镇痉熄风，平肝开窍。

预后

本病预后不佳，多于发生肝肾综合征后的3～10天内死于肝或肾功能衰竭的各种并发症。