肩峰下撞击征与肩袖损伤 杨庆铭

随着社会的老龄化以及运动医学的发展，肩部疾患已越来越受到关注，肩部肌筋膜病变包括由肩胛带诸骨与关节及其相连的肌腱、韧带、腱鞘、关节囊、滑囊等组织结构的急性或慢性损伤引发的肩部疼痛和功能障碍，临床上最常见的病症有肩峰撞击综合症，肩袖损伤、冻结肩、钙化性肌腱炎、肱二头肌长头腱炎，肩关节不稳定等，而前三位病种占整个慢性肩部疾病病例数的3/4。

肩部解剖与相关生物力学：

肩关节是由三个真正意义上关节，即胸锁、肩锁、盂肱关节以及二个功能性关节――肩胛骨胸壁关节和肩峰下关节所组成，其中盂肱关节解剖学上的特点使它成为人体活动幅度最大的关节，而它的稳定性，除了肱骨头与肩胛盂骨性结构匹配外，主要依赖肩关节所有肌腱、韧带结构主动收缩和被动张力来维持，因此又称力量闭合性关节（force closed joint）或称之“力偶”现象（force couples）。肩部所有肌肉、韧带参与盂肱关节动力稳定和精确协同制约作用，使盂肱关节始终保持在恒定的中心轴上运动。肩关节解剖结构中，喙突－喙肩韧带－肩峰相连成的喙肩弓构成重要的解剖间隙。喙肩弓下即肩峰下间隙又称“肩峰下关节”或“第二肩关节”，肩峰下至肱骨头表面之间间距（10～15 ㎜）因任何原因的狭窄，或解剖异常（例如肩峰钩状突起）都将引起严重的临床症状，这成为肩部诸多病种发病的重要病理基础，而肩袖腱性结构离其肱骨大结节止点近侧末端1 ㎝区域内为解剖上的缺血管区，是引起肩袖退变、损伤、破裂……重要的解剖学因素。

肩峰下撞击综合症：

早在1867 年Jarjavay 首先描述“肩峰下滑囊炎”此后有不少相关论述，但最为公认的是1972年Neer Ⅱ提出“肩峰下撞击征”概念，他从解剖、病因、病理、临床表现、分期影像学特点和治疗等方面提出完整观点和主张，成为当今骨科学术界主流观点。肩峰下撞击综合症临床诊断要点并不太复杂，如肩前方慢性钝痛、手臂上举60°～120°活动范围出现典型痛弧征。肩关节活动时出现捻杂音，撞击试验阳性，以及撞击注射试验阳性等对诊断本病均有帮助；X 线影像学、关节造影、超声检查也具有重要辅助诊断手段。本病诊断学上重要的是与引起肩部疼痛的其它一些病种相鉴别，特别需与冻肩、肩袖损伤相鉴别。从致病因素分析，该两类病种都有相似病因基础，不少后期撞击征病例往往伴发肩袖破裂。但应当指出，并非所有撞击征都会导致肩袖破裂，也不是所有肩袖损伤皆因撞击所引发，如果慢性撞击征病症不减，相继出现肩周围肌肉萎缩，肌力减退，臂坠落征（arm sign）阳性，应高度怀疑是否伴有肩袖损伤。

目前为止，肩峰下撞击征的治疗有了很大进展。关节镜下肩峰成形术已成为重要治疗手段，关节镜内操作优势是手术创伤小，组织干扰少，并发症少，康复快，相对而言，技术要求高，目前有趋势将关节镜与小切口开放手术相结合取得相当好的治疗效果，在镜内操作中须注意，撞击征是否伴有肩袖破裂，如有，必须同时修补。

肩袖损伤：

由于肩部解剖学上特点，肩袖组织极易受损，尤其老年人群、肌腱慢性劳损，组织变性，累积性损伤导致肩袖结构不同程度撕裂，而投掷运动员或强劳动作业中可发生肩袖急性撕裂。NeerⅡ认为肩袖损伤病例存在肩峰下撞击因素，如肩峰位置过低，钩状肩峰，肱骨大结节位置过高，肩峰下骨赘形成，肩锁关节肥大……都是肩峰下间隙相对狭窄而导致肩袖损伤。

肩袖损伤可按损伤程度分为挫伤，不完全断裂及完全断裂，根据肌腱损伤程度分为广泛断裂，大型断裂或小型断裂。如果肌腱裂口方向与肌纤维方向垂直，称之横向断裂，而与纤维方向一致称为纵向断裂，又以裂口长度和腱结构全层或部分撕裂而区分轻度、中等度而裂口超过5 ㎝或以上，即为广泛的破裂，如同时伴有肱骨头上移，侧为难以修复的广泛撕裂伤。

肩袖损伤不一定有非常明确外伤史，而肩部疼痛，主动上举功能障碍往往是最重要临床主诉，除了临床辅助检查，包括影像学（X 线片、关节造影、MRI）超声、关节镜等可帮助诊断外，临床检查尤为重要，除了与肩峰下撞击征相类似体征外，如果坠臂试验、盂肱关节内摩擦音，主动举臂困难或痛弧征阳性都应考虑肩袖撕裂可能。

肩袖损伤，根据病程长短，发作症状程度等因素可制订治疗方案，非手术保守治疗仍占相当重要位置。尤其是早期，单纯肩袖挫伤，即使急性撕裂病例，可经4～6 周保守治疗，组织肿胀消退，有利手术操作；慢性损伤病例经6 月系统保守治疗无效，或50 岁以下急性损伤病例如肩外旋、外展、主动上举受限，影像学也证实肩袖断裂，应宜早手术修补。肩袖修补重建技术有很大改进，开放式手术修补已越来越被关节镜辅助下小切口修补重建术，或镜内修补术所替代。镜下手术优点在于镜内检查与修补同步实施，切口小，美观、三角肌损伤小，术后疼痛轻度康复快。在具体操作上应对破损范围大小，腱性组织变性程度很好进行评估，肩袖修补病人无不例外应同时实施肩峰成形术，喙肩韧带切断术，肩袖组织松解、游离，必须在无张力情况或低张力下将撕裂肌腱“边对边”或“边对骨槽”缝合术，更多作者主张采用2 号不可吸收缝线或同时用铆钉固定术。铆钉固定技巧有一定注意事项，尤其植入方向必须掌握，便于达到最大把持力。对于巨大型撕裂，尤其裂口≥5 ㎝，手术技术难度大，可根据实际情况选择单纯清创，或实施部分修复，采用“边缘汇拢”技术或联合的“边对边”，肌腱对骨缝合修补，近年来由于技术改进，镜内修补疗效明显提高，满意度达到94％～96％。