锤状趾与爪状趾

锤状趾一般是指足趾近侧趾间关节屈曲挛缩，跖趾关节保持过伸状态，并有时伴有脱位、远端趾间关节中立或背伸的一种畸形，好发于除踇趾外的其余4趾，多发于第2趾，可累及足趾的3个关节。临床可见到重叠锤状趾，它是由于近节趾骨的长轴内翻偏离了第2跖骨的长轴造成的。

爪状趾是由跖趾关节背屈，近侧及远侧趾间关节跖屈所形成的固定性畸形。其发病原因足内外部肌力失去平衡或高弓足横弓塌陷畸形。爪状趾与锤状趾的区别在于爪状趾的畸形较严重，累及多个足趾，足部的症状及功能障碍更明显；爪状趾包含近侧趾间关节的屈曲畸形和跖趾关节背伸畸形，而锤状趾可以存在也可以不存在跖趾关节背伸畸形。

锤状趾的病因一般包括机械性和炎性因素。机械性因素主要与患者所穿鞋的类型有关，锤状趾在女性中的发病率较男性高，男女比例为1：5。重叠锤状趾常见于一些慢性疾病如类风湿关节炎等。病因主要有：①长期穿不合适的鞋子，长期穿尖头鞋高跟鞋可使跖趾关节过伸，产生屈曲效应而导致锤状趾畸形；②第2跖趾序列过长，跖趾关节过伸引起足第2序列过长，特别是第2跖骨过长，进而使跖趾关节压力过高，导致跖盘和双侧副韧带病变而产生锤状趾畸形；③踇外翻畸形，踇外翻也可传递压力至第2趾，使踇趾与第2趾重叠，至第2趾跖趾关节过伸；④创伤因素：急性创伤损伤了跖趾关节的支持的支持韧带和关节囊，导致跖趾关节不稳定踇趾畸形；⑤结缔组织病；⑥先天性锤状趾。以上病因可以单独作用或共同影响导致畸形的发生，如病因持续存在，则会造成跖趾关节向背侧半脱位，进而削弱足内在肌的功能，使得足肌平衡失调，畸形加重并加固。

在国外文献中，锤状趾和爪形趾经常互用。主要是因为这两种畸形的手术方法基本相同。二者均可分为僵硬性和非僵硬性，依据畸形程度分为三度：①轻度畸形，即跖趾关节或近侧趾间关节无僵硬性挛缩，畸形随负重增加而增加；②中度畸形，即近侧趾间关节出现僵硬性跖屈挛缩，但跖趾关节末出现背伸挛缩；③重度畸形，即近侧趾间关节出现僵硬性跖屈挛缩，同时伴跖趾关节背伸挛缩。重度畸形通常伴有跖趾关节的半脱位或完全脱位。

锤状趾畸形平时并不疼痛，当近侧趾间关节背侧由于受到鞋面压迫、摩擦而形成胼胝，跖骨头下发及趾尖也可形成胼胝。穿鞋不合适时，这些病损也可造成局部疼痛。也可继发局部滑囊炎导致症状加重。后期症状可引起跖趾关节肿胀、疼痛和关节不稳定。

爪状趾畸形一般畸形轻，纵弓略高，足趾呈爪状畸形，一旦站立负重，畸形消失恢复正常形态；严重者表现为多足趾畸形，跖趾关节背伸，近侧趾间关节屈曲乱所述，跖骨头向跖侧突起。足底跖骨头突出处疼痛，趾侧疼痛性胼胝，有时出现皮肤溃疡；趾间关节屈曲导致的疼痛症状和胼胝情况与锤状趾相同。

根据症状及典型的畸形，诊断容易确定，必要时进行X线检查明确病情程度及合并其他病变情况。畸形的临床检查对选择极为重要。区别锤状趾畸形是弹性的还是固定的至关重要。用手在受累趾的跖骨头底部施压，观察畸形趾是否能恢复到正常状态还是一个固定性畸形。让足负重可以检查出近节趾骨是否过伸及是弹性还是固定性畸形。弹性畸形在负重时畸形会好转。

锤状趾和爪状趾早期足趾能活动，畸形能被动矫正。保守治疗可以利用各种衬垫或固定带，但这些方法只能缓解症状，不能根治畸形。晚期畸形固定，在跖骨跖面、足趾末端及屈曲畸形的趾间关节背侧均可产生胼胝。症状明显，畸形固定时须手术治疗，手术治疗是根本的治疗方法，两种畸形的手术治疗方法基本相同。

手术方式分为软组织术式和骨与关节术式两类。软组织术式为伸肌腱切断术和趾长屈肌腱转移至伸肌腱手术，包括Girdlestone术、Taylor术和Coughlin术等，此类手术无需行截骨和关节融合。骨与关节术式包括近侧趾间关节切除、近节趾骨基部切除、近节趾骨远侧1/3或1/4切除，完全的近节趾骨切除和近侧趾间关节融合、人工关节置换术等。对轻、中度畸形，单行软组织术式即可，而对重度畸形则须加做骨与关节术式，有时须同时行跖骨头成形术或跖趾关节成形术。

适用于伴有跖趾关节背伸的弹性锤状趾或爪状趾畸形。具体的方法是患者取仰卧位，术式区用局麻或神经阻滞麻醉，患者背屈足，用15号小圆刀在跖趾关节背侧伸肌腱的内侧或外侧与之平行纵切约3-6mm的切口。刀片进至皮下则取横行与足背面平行，若由腱外侧入路，则刀片沿腱背侧向内侧滑行，使患趾背屈，刀片旋转90使刀刃朝向肌腱，以拉锯式动作切断全腱，若矫正满意将刀片向相反方向旋转90后退出。若矫正不满意，则令患者放松，刀片不向回转，继续向内侧移动至跖趾关节的内侧，再以拉锯式动作切断内侧及背外侧关节囊，旋转刀片并抽出，缝合皮肤切口。敷料加压包扎前足固定。术后患者穿宽松前开口的鞋。

适用于弹性的锤状趾或爪状趾。患者体位与麻醉同前。先用15号小刀片在足背跖趾关节近侧2.5cm的伸肌腱侧方纵行切口约5mm的皮肤切口。刀片进入皮下后放平并与皮肤平行，刺入伸肌腱背侧，并穿向内侧，将刀刃转向伸肌腱，以拉锯式切断伸肌腱的背侧一半，旋回刀片并抽出。再于跖趾关节背侧或其远侧或趾间关节的近侧伸腱另一侧，刀刃进入皮下，仍取横位与足平行沿伸腱跖侧，刺向外侧，旋转刀刃向伸腱，以拉锯式切断伸腱的跖侧一半，同时拉直并向跖侧用力拉患趾，当腱的两切口接近时，其间的腱滑行延长，患趾变直，旋回刀片并抽出，缝合切口，跖曲位敷料包扎固定患趾。

适用于弹性的锤状趾畸形或爪状趾。可采用侧方入路或跖侧入路。以跖侧入路为例，具体的方法是患者取仰卧位，手术区用局麻或神经阻滞麻醉，患者背屈足，用15号小圆刀在近侧或远侧趾间关节跖侧中央纵行切约3mm的切口。旋转刀片，使刀刃与关节平行，当牵拉趾末端并向背侧用力的同时，刀刃以扇形移动切断趾屈肌腱，若矫正满意将刀片退出。若矫正不满意，则令患者放松，刀刃在原位，以同样动作，将关节囊的两侧及跖侧关节囊切开，抽出刀刃，缝合皮肤切口。敷料包扎。术后患者穿宽松前开口的鞋。

1.适应症 ①固定性锤状趾或爪状趾；②合并有明显症状的可屈性锤状趾或爪状趾；③保守治疗无效，例如鞋垫、前部宽松的鞋。

2.禁忌症 ①外周血管病；②局部或全身的感染；③自恋癖；④患者全身情况不允许，或合并其他严重疾患。

3.术前准备 ①标准的正、侧位及斜位X线片；②评价踇趾和第1序列的位置；③检查足部胼胝和角质变化；④足部清洁；⑤消毒包扎。

4.特殊器械体位及麻醉 ①仰卧位，足部伸出手术床外；②软轴高速磨钻；③小骨膜起子和小骨锉；④切割钻头：直径为2.5mm；⑤采用局部麻醉下进行。⑥必要时1枚克氏针。

5.技术要点（手术技术） ①局部浸润麻醉；②在近侧趾间关节外侧水平，沿跖骨长轴切口，用15号小圆刀切开皮肤、皮下、筋膜及关节囊；③用削磨钻削除远近端关节面各2mm骨质；④用小骨锉锉平残端，使其光滑没有棱角；⑤反复用生理盐水冲洗削磨后产生的骨碎屑，直至冲出液清亮为止；⑥用1号丝线缝合切口1针；⑦采用绷带包扎将患趾固定于伸直位。

6.注意事项 ①切口位置尽量避开侧方神经血管；②削除的远近端关节面的长度要合适，避免过长或不足；③术后患趾伸直位包扎固定；④如果必要时，可以行克氏针固定。

7.术后护理及康复 ①观察患趾血运、感觉、足趾活动；②下地行走需穿硬底矫形鞋；③去除固定后可尽早行功能锻炼。

这种手术适用于跖趾关节半脱位，畸形关节有一定柔韧性的患者，或用在不能耐受广泛重建手术的年老体弱者。手术是在跖趾关节水平切断趾伸肌腱，并切开跖趾关节囊背、内、外侧壁，通过挛缩软组织的充分松解达到跖趾关节的复位，矫正畸形。术后将跖趾关节固定于屈曲位3周。

趾屈肌腱移位术：此术式适应证与前基本相同，适用于年轻有症状的、轻度的、柔韧性的锤状趾患者。是将趾长屈肌腱向背侧移位至近节趾骨背侧面伸肌腱扩张部，而取代缺失的足内在肌功能，恢复跖趾关节的正常对位。具体步骤是在病变足趾近侧屈曲褶皱处的足底皮肤水平方向做一个长约5mm的切口直至屈肌腱鞘，分离切开腱鞘。显露趾长屈肌腱并从中央纵行分成等量的两条肌腱在止点处切断，用止血钳夹持，然后在近节趾骨和跖趾关节背侧面上做一纵行切口，显露伸肌腱扩张部，再将两条趾长屈肌腱从近节趾骨内外侧面及神经血管束深面穿向背侧伸肌腱扩张部，并在近节趾骨中部将两条肌腱缝到趾长伸肌上，使足趾的跖趾关节置于跖屈20位。也可以采用近节趾骨基底处钻孔完成趾长屈肌腱的移位。术后维持足趾及跖趾关节于矫正位置3周。

根据畸形的程度和术中情况，可以选择近侧趾间关节成形术、跖骨头切除术或跖趾关节成形术。跖骨头和跖趾关节切除术的适应证为类风湿关节炎及外伤后失用所引起的爪状趾。如行跖骨头切除术或跖趾关节成形术，术中避免损伤跖侧组织。克氏针固定可于3-4周后拔除。具体方法是沿足背在第2、3两跖骨间和第4、5两跖骨间，各做一纵切口，将深筋膜纵形分开，并向两侧牵开。将各趾伸肌腱牵开，分别显露和切开第2、3、4和5趾的切除跖骨头颈，将残端修理光滑平坦，使残端有良好的自由活动。术后可以行克氏针内固定或石膏托防止畸形复发。

此种手术可以缩短足趾，松解软组织，易于矫正畸形。术后6周可根据骨折愈合情况拔除克氏针。

适用于对关节活动度要求高、外形要求美观、趾间关节强直的锤状趾畸形。具体步骤：患者仰卧位，采用局部阻滞麻醉或硬膜外麻醉，患趾背侧以关节为中心做纵形切口，长约2.5-3.5cm。切开皮肤后，适当牵拉皮瓣，纵形切开趾长伸肌腱在关节背侧形成的扩展部、骨膜与关节囊，继之行骨膜下剥离后向两侧牵开，即可显露关节腔。适当切除两侧的关节面，厚度约4cm。然后用小磨头在截骨断面上钻孔，试放假体模型，选择合适的假体，冲洗术野，放入假体，试行活动。如满意则分层关闭切口。术后主要存在感染、骨质劈裂、人工关节断裂、假体松动等并发症。术后应用宽大合适的绷带包扎，抬高患足，3-4天后可下地行走。2周后拆除缝线，之后进行功能锻炼。

传统手术根据不同的畸形类型与程度采取不同的治疗方法，主要包括腱性手术或骨性手术。腱性手术往往需要进行趾屈肌腱或趾伸肌腱切断或屈肌腱的移位，有时还要行跖趾关节背侧关节囊的切开松解。骨性手术往往需要切开暴露关节，损伤较大。相比而言，微创手术具有操作简单等优势，而且不损伤周围的肌腱，但对解剖、手术经验等要求较高。

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