卵巢恶性腹膜间皮瘤

卵巢恶性腹膜间皮瘤是一种比较罕见的肿瘤，虽然早在1870年已有间皮瘤的报道，但是被人们所认识则在20世纪60年代以后。它起源于间皮细胞或间皮下一种比较原始的先驱细胞。可以发生在任何被间皮覆盖的体腔上皮上，其中以胸膜间皮瘤最为常见，腹膜次之，而在心包膜及睾丸鞘膜则极少见。恶性腹膜间皮瘤是原发于腹膜的恶性肿瘤，过去曾被称为腹膜癌病(carcinomatosis)。由于其组织结构复杂多样部分与转移性腺癌的形态学十分相似，诊断比较困难，在女性患者极易误诊为卵巢癌。随着流行病学、组织化学免疫组化、电镜超微结构的研究，对间皮瘤的实质有了进一步的了解。

病因

1946年Wyers首先注意到恶性间皮瘤似乎与接触石棉有关1960年Wagnert等肯定了间皮瘤的发生和接触石棉粉尘的密切关系。以后各家报道有石棉接触史的病人所占比例迥异，从0%～100%，多数文献为70%～80%石棉的接触途径包括职业、环境及石棉工人的家庭成员，其中最主要的接触是职业。据统计船厂工人、纺织工人管道工人焊工油漆匠及建筑工的发生率较一般人群高300倍。在这些厂矿附近的居民及石棉工人家属的发病率，也明显高于普通人石棉是一种普遍存在的物质，在工业上的用途有3000种。据电镜对尸检的观察发现几乎100%的都市人口肺组织中都隐藏着石棉纤维。石棉的致癌力与接触的时间、接触的量有关，还与石棉纤维的类型特性、长度及宿主的敏感性有关。已观察到实验动物吸入或注入石棉纤维后诱发间皮增生、非典型增生到癌变的过程。3种石棉纤维有同样的致癌力。人的间皮瘤主要是由青石棉所引起，其次是铁石棉和透闪石，其物理形状比化学成分更为重要致癌纤维为0.5～50µm长度的细丝一般先吸入呼吸道，然后通过横膈或血流吸入腹腔。沉积在组织中的石棉细丝，由于含铁蛋白沉积而形成金黄色或棕红色长短、粗细不一的块节状或弯曲小体称石棉小体这在组织切片中易辨认有些

卵巢恶性腹膜间皮瘤

小体边缘可出现异物巨细胞反应。曾对84例腹膜间皮瘤进行观察，其中54例有职业石棉接触史，并在肺组织内发现了一定数量的石棉小体。一般认为与石棉接触的量越大和时间越长，发现腹膜间皮瘤的机会越多。从接触石棉到间皮瘤发病，短不到1年，长可达50年以上。多数作者认为有一个比较长的潜伏期，平均33～43年，故发病年龄以50～70岁多见，男性多于女性，约为2∶1，这可能是男性从事职业性石棉接触较多的缘故。

间皮瘤的发生还可能与放射性物质、病毒遗传、个体敏感性及慢性炎症等刺激有关。盆、腹腔恶性肿瘤放射治疗后发生恶性间皮瘤的也有报道，其潜伏期往往比较长，因此对经放射治疗后幸存10～20年病人的追随是很有意义的可见间皮瘤的发生与其他肿瘤同样存在多方面的因素。

表1

有研究发现，石棉纤维在体外可抑制自然杀伤(NK)细胞的活性。Robinson(1989)认为石棉纤维强力地抑制了抗癌免疫监视中起重要作用的NK细胞活性，这至少是致癌的机制之一。

1.大体所见 根据肿瘤的生长方式和外形，可以分为弥漫型和局限型两类，以前者更为常见。

弥漫型的生长特征是腹膜广泛受累，常以下腹部或盆腔为重。腹膜的脏、壁层可见多数大小不一的瘤结节，结节边界不清广基或有长短不一的蒂，有些可融合成较大的包块(或称母瘤)，色暗红或灰白色质软或脆，触之易脱落。部分肿瘤可表现为浆膜面大片盔甲样增厚，可达5cm。一些脏器如肝、脾、胰等包裹于肿瘤中肠管粘连成团网膜呈饼状，更严重时腹腔完全封闭。

表2

局限型好发于上腹部或盆腔，常形成大块肿块附着于浆膜脏层，直径可超过10cm，其质软而脆或纤维性较硬，有坏死、出血对周围组织如肝、脾、胰、胃肠道及后腹膜器官有不同程度的浸润，腹膜脏、壁层还可见散在的小的瘤结节。个别局限型为单个肿瘤，包膜完整，可为良性或低度恶性很少见。

一般来说，无论在哪一类，子宫附件大多与周围癌组织粘连界限不清，术后大体病理及显微镜检查子宫、卵巢为正常大小，绝经后可萎缩，仅表面有癌结节近年有报道以卵巢包块表现为主的或仅限于卵巢的恶性间皮瘤。

2.光镜所见 从组织学看间皮细胞具有双向分化的特点，可向上皮细胞分化，形成上皮样肿瘤(上皮型)，也可向间质细胞分化形成梭形细胞肿瘤(肉瘤型)还可形成两种组织形态混合的肿瘤(混合型)，故一般分为3型根据细胞的形态如有无异形性和巨瘤细胞，以及核分裂象的多少而区分良、恶性。但实际上，从临床所见的肿瘤生物学行为来看组织形态良性者仍有恶性的可能。

表3

(1)上皮型：上皮细胞可呈高柱状、立方或多边形。排列为乳头状、腺管状、索状、片状等。典型的上皮样细胞胞质轻度嗜酸性和呈细颗粒状，常有空泡，胞核增大，有清楚的核膜和核仁，间变明显的瘤细胞奇形怪状，大小不一，多出现多核巨细胞核分裂象多少不等，一般无明显的基底膜

(2)肉瘤型：瘤细胞呈梭形，排列呈带或螺环形分化高者瘤细胞细而长，间质有胶原纤维及网状纤维；分化低者细胞短而粗间质中胶原纤维及网状纤维少或无，核分裂象多少不等。

(3)混合型：上述两型结构呈不同程度的混合介于二者之间的过渡型细胞也很常见。据文献报道及北京协和医院的资料，以上皮型为常见(表1)，混合型和肉瘤型多见于儿童。

3.组织化学、免疫组织化学及电镜检查

(1)组化法：用于检测酸性和中性黏多糖常用的方法有胶质铁染色(Coll Fe)、PAS染色、黏液卡红染色。恶性间皮瘤能产生大量透明质酸(酸性黏多糖)，而腺癌内含有中性黏多糖。用玻璃酸酶消化后再行胶质铁染色(Coll Fe-D)，用淀粉酶消化后再进行PAS染色(PAS-D)或用黏液卡红染色，在间皮瘤呈阴性反应，而在腺癌多数呈阳性反应(表2)。此3种方法可用于间皮瘤与腺癌的鉴别诊断，其中胶质铁染色较为可靠。

(2)免疫组化：常用的方法有抗癌胚抗原抗体染色(CEA)和抗细胞角蛋白抗体染色(Keratin)。综合多数文献，在间皮瘤中CEA的阳性率仅为15%，而在腺癌则为86%。Keratin在二者均多数阳性。CEA阴性而Keratin阳性，有助于间皮瘤的诊断(表3)

(3)电镜：超微结构的特点包括密集细长的微绒毛糖原桥粒、基底膜张力微丝。然而这些特点与腺癌的超微结构特点部分重叠。Warhol(1982)等首先提出了定量研究，发现前者平均微绒毛长度与直径比值(LDR)为11.9而后者为5.28两者具有显著性差异(P＜0.01)，还发现间皮瘤细胞浆内含有丰富的张力微丝，而在腺癌中则很少或缺乏张力微丝和LDR是诊断间皮瘤很好的参数并已被以后的研究证实。国内有学者研究认为，平均微绒毛长宽比值大于11以上者为恶性间皮瘤，而转移性腺癌的平均微绒毛长宽比值＜5。

表4

最常见的症状是腹胀、腹痛腹水和腹部包块。绝大多数患者(90%)有浆液性或血性腹水，增长迅速，尤其以弥漫型间皮瘤更为多见。腹痛多样可以是无明确定位的灼热感或隐痛不适，亦可呈剧烈痉挛性腹痛，排尿、排便时加重，常伴有乏力消瘦、食欲减退等全身症状。Karakousis曾分析24例恶性间皮瘤病人腹胀、腹痛、腹块、消瘦的发生率分别是79%29%，33%，27.3%。少数病人最初表现为慢性小肠梗阻个别肿瘤可能产生抗利尿激素、生长激素、促肾上腺激素或胰岛素样物质，可发生低血糖症状等，血小板增多症及血栓栓塞也比较常见。

转移和临床分期：此瘤主要沿浆膜和间皮下组织增殖扩展，虽然可以累及腹腔内器官，但常常仅限于表面很少侵犯深层组织。偶尔肿瘤还可以经横膈直接蔓延至胸腔及纵隔器官一般认为远处转移的倾向较一般癌瘤小，但在尸检中发现局部浸润和转移亦很常见局部浸润胃肠道可侵及黏膜下甚至黏膜层。转移可以通过淋巴和血源发生于任何器官，以肝肺常见，肾上腺、甲状腺、肾、胰腺和骨次之。Brenner报道在4例有远处转移的儿童中，3例有脑转移，成人脑转移很少见。患者虽有远处转移，但临床上并无症状、体征。尚缺乏统一的临床分期，1983年等经修改后推荐的临床分期如表4所示。

并发症：

肠梗阻：绝大多数患者死于原发灶的该并发症。

1.结核性腹膜炎 结核性腹膜炎大多在40岁以下常有发热、盗汗、血沉增快等结核中毒症状，50%腹部有“揉面感”。腹水多为淡黄色，有时为血性，比重1.016～1.020，细胞学涂片可见白细胞增多，以单核细胞为主，抗酸染色5%～10%可找到结核菌腹水结核菌培养阳性率为40%抗结核治疗有效。

2.胰岛素瘤 因发作性抽搐、昏迷易误诊为低血糖昏迷、胰岛素瘤。恶性间皮瘤引起的低血糖昏迷可能是由于肿瘤长到一定程度后，在代谢过程中消耗过多的碳水化合物所引起，也可能与此肿瘤合成一种类胰岛素样多肽有关。

3.肝硬化腹水 本瘤缓慢发生的腹痛、腹水和消化道功能紊乱与肝硬化的临床表现相似，如患者既往有肝炎病史时，则极易误诊为肝硬化腹水。

4.腹腔转移性肿瘤 腹腔原发性肿瘤甚少见首先应注意除外来自消化道、乳腺、肺、卵巢等的转移性肿瘤。术前CT和X线检查等有助于鉴别诊断。术时仔细探查，除外隐蔽的原发灶

5.卵巢外腹膜浆液性乳头状癌(EPSPC) 该肿瘤原发于腹膜表面，双侧卵巢正常大小或仅有表面微小浸润，组织学形态酷似卵巢浆液性乳头状癌，术前误诊率几乎达100%，鉴别EPSPC、卵巢癌或间皮瘤必须经过开腹探查和病理检查，再结合美国GOG的EPSPC诊断标准作出最后诊断。

1.手术治疗无论是局限型还是弥漫型，若无手术禁忌证，均应接受手术探查。根据病变的范围可作病变切除、大网膜切除及部分腹膜切除，这样可减少肿瘤负荷，加强手术后化疗或放疗的效果，而且尚可缓解症状，暂时控制疾病，减少腹水的产生。局限型间皮瘤手术切除的治疗效果颇佳，弥漫型间皮瘤手术彻底切除病变的机会极少，部分只能起到手术控查及活检的作用据Langer(1993)比较，手术如能去除大块的肿瘤，术后辅以腹腔化疗，则患者平均存活时间超过3年；如不能手术或仍残存大块的瘤组织3年内不可避免地死亡。

2.化学治疗 恶性腹膜间皮瘤比较少见，不易积累足够的病例探索有效的化疗方案。初步经验认为化学治疗的有效率是0%～40%。化疗药中顺铂多柔比星(阿霉素)、丝裂霉素、氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶)、环磷酰胺达卡巴嗪(氮烯咪胺)、塞替派对间皮瘤有些疗效。近年来一致认为以顺铂为主的联合化疗最为有效，尤其推荐腹腔化疗从药代动力学来说，腹腔给药的效果是静脉给药的15倍。Markman等用顺铂100mg/m2 一次腹腔化疗，每28天为一疗程每疗程并用丝裂霉素5～10mg，7天。用药后19例间皮瘤患者的平均生存时间为9个月，4例患者生存已3年以上，2例生存已5年，无临床复发迹象。文献中有静脉用硫代硫酸钠解毒，同时将顺铂加大剂量至200～270mg/m2后腹腔用药，虽无明显的毒性反应，但是否增加疗效，因应用病例少尚无定论。

3.放射治疗 迄今为止，放射治疗似乎是最有效的一种方法。在各种治疗方法中，长期生存的人数最多Rogoff(1973)报道4例间皮瘤患者腹腔内注入32P并加全腹外照射后获得良效。2例生存者，1例已达10年1例达2年。另2例分别生存10年9年后复发死亡。8例仅作剖探活检、化疗及少量放疗的病人，诊断后2年内全部死亡5例生存不到12月。Brenner(1981)报道19例间皮瘤患者，诊断后平均生存12个月，而其中接受内、外照射的6例病人中就有4例存活超过5年。国内朱慰祺等报道，2例肿瘤直径超过10～20cm大的恶性间皮瘤，因粘连无法切除，术后长春新碱(VAC)化疗方案4～6个疗程后加60Co移动条形全腹腔照射40～50Gy后肿瘤消退，现已分别生存118，128个月。

(1)腹腔内32P治疗加全腹外照射方法：腔内32P治疗尤其适合大面积腹膜累及的病人，但必须在切尽大块的肿瘤后与其他方法结合使用，32P治疗的关键是应将有效量涂抹在所有高危及累及的腹膜上。手术完成时腹腔内置尼龙管，管上有可喷洒的多数小洞术后每6小时用生理盐水冲洗注入管子，保持通畅，注32P前先注入少量放射性胶体扫描，确保腹腔内分布均匀，然后用3.7×109 Bq(10mci)32P稀释的200～500ml生理盐水中注入，拔除管子束紧线让病人左右翻身6h32P为β颗粒放射没有外辐射危险操作简单，增加剂量但不能增加局部作用，反而增加并发症(Cain，1983)。

(2)体外照射：手术恢复后全腹剂量为30Gy(3000rad)，注意保护双肾剂量不要超过20Gy(2000rad)，然后在肿瘤最重的区域常常可能是盆腔，另加15～20Gy(1500～2000rad)10～14天内完成，肿瘤复发后再次放疗仍有效。

4.生物免疫治疗生物免疫治疗是目前肿瘤临床治疗的重要趋势，其中主动免疫的方法之一是通过注射抗原提呈细胞刺激淋巴细胞产生抗肿瘤效应。树突状细胞被认为是最佳的抗原提呈细胞。树突状细胞在肺淋巴组织内吞噬抗原物质，与MHC抗原结合，将抗原信息表达于细胞表面，通过血液或淋巴液迁徙至淋巴组织，激活初始淋巴细胞，产生免疫反应;另一方面树突状细胞又具有免疫耐受功能，可用于控制免疫损伤反应。近些年，从骨髓或外周血外诱导生成一定数量的树突状细胞供生物学研究为其免疫提呈功能、免疫耐受作用的发掘及进一步的临床应用奠定了基础。

生物免疫治疗作为新兴的肿瘤治疗手段，弥补了手术、放疗、化疗“不彻底、易转移、副作用大”的弊端。从癌症患者体内提取不成熟的免疫细胞在体外诱导扩增后回输到患者体内，在整体提高免疫机制的前提下，通过特异性的识别病变细胞，进而灭杀组织中的肿瘤细胞，防止肿瘤复发与转移，真正意义上地实现自身抗癌。[1]

生物治疗利用诱导的杀伤细胞如同“细胞导弹”，精确“点射”肿瘤细胞，但不会伤及“无辜”的正常细胞，同时该疗法的强大优势还在于它能消除残留微小的转移病灶，防止肿瘤细胞扩散和复发，提高机体免疫力，对于极易发生扩散、转移的骨转移瘤来说，就更加意义非常了。生物治疗的费用也在广大患者能接受的范围内。

1、卵巢癌病人饮食宜清淡，[2] 不食或少食高剂量乳糖以及过多的动物脂肪。

2、饮食不偏嗜，多食用富含纤维素，微量元素及纤维素类食品，如香菇，黄豆，新鲜的蔬菜，冬菇及甲鱼，海带，紫菜，牡蛎等等。

3、不食用烟熏，霉变，含有亚硝酸盐食物，少吃油炸，辛辣，腌制的食物，不吸烟，不酗酒，不暴饮暴食。

4、卵巢癌晚期不能进食，可补液或给与静脉高营养输注。卵巢癌术后的的饮食如何控制?

5、少吃煎蛋：女性经常吃油煎鸡蛋会增加患卵巢癌的危险。因为在对鸡蛋进行油煎的过程中，会导致许多生物活性分解产物的形成，例如：胆固醇氧化物等。而这些产物有很大的细胞毒性作用，尤其会对女性卵巢组织的亲和性造成影响，进而会成为癌、瘤的诱发剂，增加患卵巢癌的可能。此外，油煎、油炸的马铃薯和熏猪肉也是卵巢癌的诱因。

6、营养平衡：除了蛋白质足量摄入外，脂肪及糖类应适量，同时特别注意维生素E、D及矿物质如铁钙的补充，其中适当补充维生素E可以清除自由基，改善皮肤弹性，推迟性腺萎缩的进程，起到抗衰老的作用，并可调节免疫功能，每日150-300毫克即可。卵巢癌术后的的饮食如何控制?

7、服用维生素C和维生素E：研究表明，若每天服用90毫克的维生素C和30毫克的维生素E，患卵巢癌的机率就会减少50%。