边缘型人格障碍的心理治疗2

精神分析又称为深层心理学或心理动力学，而心理动力学更是精神分析发生发展更广泛意义上的涵盖，是探索精神世界中潜意识的科学，也是迄今为止，在心理学范畴中影响最大的学说。精神分析着重对因个人内在矛盾所引发的冲突加以分析，通过持续的个人接触，帮助澄清病人潜意识中影响其生活的部分，并对分裂部分与被确认的自我部分进行整合。如潜意识中的负罪感会让人表现为压抑，工作障碍或自虐，甚至严重的抑郁，精神分析可在澄清内在不确认的，能导致精神障碍有关症状的部分，将病人潜意识的动机提高到被认识的层面，使病人得以解脱[2]。

本例突出的症状是紧张、恐惧、焦虑、抑郁、自伤、自杀，临床上也符合抑郁性神经症的诊断。但进一步了解还会发现：其自幼有逃学、不信任他人、没有亲密朋友、酗酒、性乱、违纪等行为，表明他最大的问题是人格问题，因此，考虑其为边缘型人格障碍，对他的全部症状就不难以理解。边缘性人格障碍是近二十年来在西方，特别是在美国研究得较多的一种人格障碍，并也有了一整套的心理动力学诊治方法。按照Kernberg的观点, 边缘性人格障碍主要临床表现有如下几个特征[4]：

1、慢性、弥散性的波动性焦虑。

2、多相的神经症----诸如严重的影响患者日常生活的恐怖症状,强迫症状, 分离走神现象, 疑病症等等。

3、多相的夸张的性行为倾向。

4、传统的潜在精神病人格结构――分裂性人格, 偏执性人格, 轻躁狂或循环型人格。

5、冲动性神经症或成瘾：病人表现的是反复需要满足的驱力冲动发作的严重人格病理。

6、低层次的人格障碍――临床表现为低层次的防御机制如分离, 投射, 抵毁, 否认等。此例病人完全符合上述特征。

按心理动力学的理解，边缘型人格障碍病人的内心主要冲突起源于前恋母期（口欲期），病人早年生活经历中有明显的母――婴关系紊乱[3]。此例病人出生后不到一岁就与母亲分离，被送给奶奶代养。面对爷爷奶奶的溺爱与父母的严厉无法加以整合，使他的内部心理处于一种矛盾状态，这种矛盾情感使他从未有过彻底的安全感，他不知道如何面对外来的爱与恨，因此，焦虑油然而生。由于存在有这种焦虑，使得他力图用分离(spliting)（把正性和负性的自我和正性和负性客体形象分离开来，比如情绪的喜怒无常……），否认(deny)（有意不理会重要的现实，如逃离部队，与女友发生性关系会出现严重问题……）等防御机制对焦虑进行控制。在其随后的心理发展中，早期心理发展的紊乱，不但没得解决，相反得到了强化。当他3岁（处于肛欲期），回到父母身边时，没有得到父母很好的照料，经常听到父母的争吵，独自一人去上幼儿园，使他内心的恐惧和不安全感进一步加重。当他步入俄底浦斯期之后，他面对的是一个严厉的父亲和一个软弱可怜的母亲。此期所产生的阉割焦虑和早期的焦虑融合在一起，形成了一种特殊形式的焦虑。这种焦虑使这个对母爱产生怀疑，感到世界不安全的儿童，过早地接近父亲，提前体验到恋母冲突[3]。他只能通过与父亲认同来解决性别和性的冲突，并获得从母亲那里得不到的母爱。

到了青春期，性的发展非常迅猛，相应的自我和超我的发展则相对滞后，他有强烈的性冲动需要释放，而超我（道德感）又非常弱，虚弱的自我夹在本我和超我之间，摇摆不定，不能自控而陷入了青少年危机之中。加之，他过早认同的对象――父亲本身就具有边缘型人格的特质（喜怒无常，内外不一，一方面对患者管教很严，另一方面又很放纵，如带孩子看色情表演，对孩子性乱视而不见，等等……），对他的人格偏离的形成也产生了很大影响。

理解了病人的基本冲突和防御机制之后，我们对他所表现出来的种种奇怪行为就比较容易地加以理解。他过早地找女朋友，建立性关系，是他用于控制早年分离体验，害怕失去父母的一种补偿方式。不愿当兵，反复违纪，逃跑，是他避免与父母的分离所产生焦虑的强迫性重复行为，而逃离部队将会受到惩罚这一现实大大地激发了他对早年阉割焦虑的恐惧。由于患者采用了否认（掩耳盗铃）这一防御方式，使患者对紧张和恐惧的原因变得模糊不清，甚至愈演愈烈，最后只好选择自虐、自伤、自杀的方式来回避由超我惩罚所带来的焦虑。

对本例患者治疗的重点在于如何应对其原始的防御机制，怎样把病人的那些缺乏联系的形象和情感状态整合起来，让病人恢复被防御所分裂的感情，因此，需要治疗者保持足够的耐心和医生应有的关心，同时不要被反移情所左右，坚持用一种中立的态度，一步一个脚印地让病人建立安全感、信任感，并设法将这种安全和信任扩展到他的生活中去，扩展到他与其他人的关系中去[3] 并且人格障碍的精神分析式治疗有其特征, 要将焦点集中在此时此刻(here and now) 病人与治疗师的关系上, 要认识到病人会很快将其现实生活中混乱的人际关系模式带入到治疗中来, 治疗师要及时向病人指出这种强迫性重复行为. 本案例治疗的早期, 由于治疗师对这点认识的不充分, 险致治疗脱落. 对于边缘型人格障碍的精神分析式心理治疗, 其干预要比神经症早而多. 且必须遵循如下策略[5]:

1, 选择一个居先的主题, 包括紧急状况或通常状况., 在患者纷乱的临床相中选择切入点., 进行澄清, 面质, 和解释。

2, 保持治疗的支持性框架, 限定设置和限制症状的继发性获益。

3, 保持技术上的中立性和限制见诸行动。

4, 在解释歪曲真实的幻想前, 从治疗师与病人在交流中通常共享的真实中进行干预。

5, 分析移情中的正负面以避免仅看到移情中的某 一面(正或负), 以帮病人整合正负性情感。

6, 系统地分析进入移情中的原始防御。( 这个策略增强了自我, 但在短程治疗中要加以限制, 因病人难以在短时期内收回他或她正在投射的内容。)

7, 始终保持对反移情的清醒并将从反移情中学到的东西整合进解释的过程。

总之, 边缘型人格障碍的治疗是个艰巨的过程, 此例的治疗中, 我们看到了病人明显的进步, 但病人的成长需要时间。（作者：任忠文 童俊）