隐睾的诊断与手术治疗

一、 概 述上海奉贤区中心医院泌尿外科许小林

隐睾（Cryptorchidism）又称睾丸下降不全，是指单侧或者双侧睾丸没有下降到阴囊而停留在下降途径中的某一位置。在胚胎早期，睾丸位于膈下平面的腹膜后间隙，随着胚胎的发育睾丸逐渐下降。至第3个月时睾丸已降至髂窝内，第4~6个月接近腹股沟内环口，第7个月随腹膜鞘状突降至腹股沟管内，第8~9个月又随腹膜鞘状突一起降至阴囊内。鞘状突近段闭锁成为一条索状物，而远端仍开放形成睾丸鞘膜腔。婴儿出生时睾丸应降入阴囊，部分婴儿也可于出生后短期内降入。

隐睾的发生与胎儿发育异常有关，可能在胚胎期母体的内分泌不足所致，或者是机械因素使睾丸在下降过程中在某处受阻。绝大多数隐睾位于腹股沟部，停留于其他部位的则较少见。根据隐睾停留的位置，可分为高位隐睾、低位隐睾和滑动型睾丸。高位隐睾，即睾丸位于腹腔内肾下极至腹股沟内环口上方（图1）。低位隐睾，即睾丸位于腹股沟外环口上方，但不能降至阴囊内。滑行睾丸，是指睾丸在阴囊很易被推入阴囊上部或腹股沟管内。

婴儿隐睾有自行下降的可能性，不必急于手术，可暂行观察。但一般认为出生后6个月睾丸再继续下降的可能已经很小，5岁以后下降的可能性更小，所以不应盲目等待，治疗最佳时机是出生后6～18个月。

治疗的目的包括恢复睾丸的正常生理环境，保全患者的生育能力和避免心理上的不良影响；减少睾丸恶变；修补隐睾伴有的疝囊；防止睾丸扭转；减少由于隐睾位于腹股沟区，运动时易造成损伤。

低位隐睾首选阴囊肉膜外睾丸固定术。但高位以及未扪及睾丸的治疗选择则看法不一，Fowler-Stephens术、分期Fowler-Stephens术、腹腹镜睾丸固定术、显微血管吻合自体移植等都是比较常见的方式。腹腔型高位隐睾，精索的长度决定了能否行一期睾丸下降固定术，如精索长度不足，可将睾丸和精索经腹壁下血管后方穿过，或切断结扎腹壁下血管，切开内环口向内的筋膜，减少输精管的成角行径。若经上处理还不能使睾丸放入阴囊或虽在阴囊但较紧张，则应选用分期Fowler-Stephens手术。腹腔镜近年来已广泛地应用于隐睾的诊断及治疗，其优势在于能够明确诊断睾丸的位置及性质，其准确率高。

对于青春期后的单侧隐睾病人特别是腹内隐睾，如果对侧下降睾丸正常，而附睾由于长期处于高温环境常常发生萎缩，恶性变几率也较高，故主张作隐睾切除。睾丸切除后不论在何年龄段，原则上都应做睾丸假体植入。

图1 隐睾丸常见的停留部位

二、 诊 断

隐睾的判断并不困难，触诊发现阴囊空虚（图2）。多数通过物理检查即可诊断，检查时要有温暖的环境，患者采取平卧位，双腿略为弯曲使提睾肌放松，仔细检查腹部、腹股沟部、会阴部及阴囊。在临床检查中不能触及的隐睾约占隐睾病人的20%。根统计，其中50%在腹股沟管内，20%~25%在腹腔内，15%在外环以下，而10%是睾丸缺如。对于这类病人应先作HCG刺激实验以鉴别有无睾丸组织存在，先测定血清睾酮、FSH、LH 基础值后肌肉注射HCG1000～1500IU ，每周3 次，共3 周。在最后1 次注射后24 h内复查血清睾酮值，如睾酮上升，提示有睾丸存在，如果患儿外生殖器形态正常，刺激前FSH、LH 值升高，刺激后睾酮无反应，提示睾丸已萎缩。

图2

隐睾的定位有一定的难度，既往主要依靠手术探查, 但手术探查盲目、创伤大, 对于无睾症患者来说增加了不必要的手术创伤。超声是隐睾症首选影像学检查方法，简便、价格低廉，无痛苦不适，安全可靠，特别对于幼儿可重复、定期检查。监测隐睾的大小、位置变化，对临床应用激素治疗和疗效追踪观察及手术选择有较大的指导意义。对于超声未能检出的隐睾，可进一步作CT、MRI等影像诊断，但由于睾丸的密度、回声与其它软组织很难区分，所以对诊断及定位均较困难，其准确性一直是个问题，所以对诊断及定位仍较困难。选择性精索内造影、疝囊造影法是经血管插管造影的一种侵入性检查，是较为准确的检查手段，但由于创伤和设备要求，临床应用受限，较多用于年龄较大的儿童。近年来，腹腔镜已应用非常普及，其优势在于能够明确诊断睾丸的位置及性质，而且能同时处理未降睾丸，做一期或分期睾丸固定术，起到诊断和治疗的双重作用。一般安排在手术前进行，探查中以内环口为中心，寻找输精管走向和精索结构，以确定隐睾的存在与位置。腹腔镜技术的发展，不仅使高位隐睾的定位诊断准确率达95%以上，而且能免除腹股沟部位切口，将睾丸固定于阴囊内。

三、 手 术 治 疗

（一） 睾丸下降固定术

1. 手术适应症

（1） 儿童单侧隐睾。

（2） 儿童双侧隐睾，经内分泌治疗仍未下降者。

（3） 异位睾丸、游走睾丸或合并有腹股沟疝的隐睾、外伤性睾丸异位经手法复位未成功者。

2. 手术禁忌症

（1） 青春期后单侧隐睾，无论是腹股沟型或腹内型，睾丸固定无实际意义。

（2） 内分泌严重异常与生殖缺陷者。

（3） 严重的精神、智力发育障碍者。

（4） 附睾和输精管等附件发育异常不能输送精子、射精功能障碍者。

3. 手术步骤

（1） 麻醉：椎管内麻醉，持续性硬脊膜外腔阻滞麻醉，或局部浸润麻醉。小儿用全身麻醉。

（2） 体位：仰卧位。

（3） 手术切口：选择下腹部平行于腹股沟韧带斜切口，从腹股沟韧带中点上方1～50px处作平行于腹股沟韧带的切口，下至耻骨结节。

（4） 显露睾丸：依次切开皮肤、皮下组织，剪开腹外斜肌腱膜，显露腹股沟管。大多数隐睾位于腹股沟管内。如找不到睾丸，可打开腹股沟管。合并腹股沟斜疝的患者，睾丸可能在腹腔内，嘱患者咳嗽增加腹压，睾丸可随疝囊进入腹股沟管内。

（5） 松解睾丸及精索：切断睾丸系带，切开睾丸鞘膜，检查睾丸、附睾及输精管，切除多余的睾丸鞘膜，将睾丸鞘膜翻转连续缝合鞘膜边缘。将精索鞘膜自精索上完全剥离，使精索充分游离松解至睾丸能牵至耻骨联合以下。若睾丸还不能牵至耻骨联合以下，则应由内环处继续向上松解精索，使其与腹膜外的脂肪组织分开，直至能将睾丸在无张力下牵至耻骨联合以下为止（图3 图4）。

（6） 关闭腹膜鞘状突：如鞘膜与腹腔相通，应于内环处将鞘状突作环状缝合关闭（图5）。注意不要损伤精索血管及输精管。合并有腹股沟斜疝时，应行疝修补术。

（7） 建造睾丸囊腔：用食指经切口的腹壁深筋膜深面向阴囊分离，轻轻扩张阴囊腔，直达阴囊底部，并在肉膜与皮肤之间分离出一足以容纳睾丸的囊腔（图6）。

（8） 固定睾丸：用中号丝线穿过睾丸下方鞘膜或系带，暂不打结，两线尾再经阴囊底部穿出皮肤外以牵引睾丸至阴囊底部肉膜外腔内。关闭肉膜切口，注意勿使精索扭转。

（9） 关闭切口：拉紧牵引线并将其缝扎于同侧大腿内侧皮肤上。分层缝合切口，注意外环处不要缝合过紧，以能容纳一小指为度，以免影响睾丸血运（图7）。