男性生殖系结核

(一)发病原因

泌尿系结核与男性生殖系结核关系密切，双侧射精管及前列腺小管均开口于后尿道，感染的尿液通过前列腺尿道时，可进入前列腺及精囊，引起感染，所以临床上常见泌尿系结核并发男性生殖系结核。

但男性生殖系结核究竟是来自肾结核还是主要由原发感染经血行播散引起，则仍存有争论，现在认为临床上常见的肺尖部结核，骨结核，肾结核，结核性脑膜炎等都是在原发感染时，结核菌经血行播散到达该处的，故认为男性生殖系结核也可能为原发感染的血行播散，附睾尾部的结核，一向认为是经前列腺，输精管到达附睾尾的，而支持血行播散的作者，通过附睾血管造影Macmillan(1954)发现附睾尾的血管比其他附睾部位的血运都丰富，Gow(1986)曾对20例已经证实的附睾结核患者行前列腺活检，结果只1名患者诊断有前列腺结核，虽然活检取材不多，可能遗漏了病变，但20例中只1例为结核，也颇能说明附睾尾的结核来自血行的可能性很大，有时附睾结核为患者惟一的症状，泌尿系造影及尿结核菌培养均为阴性，而附睾病变及窦道中可培养出结核杆菌，以上资料，说明二者均能引起男性生殖系感染，但以何者为主，尚待进一步的研究，睾丸结核多是附睾结核的直接蔓延，也可由血行感染引起，睾丸结核无附睾受累者很罕见，无法与肿瘤鉴别，如对抗结核治疗无效，应早行探查。

(二)发病机制

1.前列腺和精囊 早期结核菌在前列腺腺管中或精囊腺内形成结核结节，其后逐渐向精囊或前列腺实质内扩散，前列腺结核形成结核性肉芽肿，后者可融合发展为干酪样变，形成空洞，纤维化收缩后形成不光滑硬结状肿块，若发生钙化则前列腺更为坚硬，精囊结核纤维增生形成坚硬的肿块，发生干酪样变而形成空洞者较少见，精囊瘢痕有时可于膀胱后方引起输尿管梗阻，偶有结核病变破溃至前列腺周围，甚至穿破会阴或阴囊部皮肤形成窦道;也可导致后尿道狭窄，排尿困难，血行感染者，首先在前列腺被膜下或前列腺实质内形成病灶，严重者形成寒性脓肿，可于会阴部破溃形成窦道，纤维化致后尿道狭窄。

镜下可见多个结核结节，伴巨噬细胞浸润，前列腺主质细胞，导管上皮细胞破坏，消失，部分被纤维组织替代，其间可见干酪样脓肿及肉芽肿样变。

2.附睾和睾丸 主要病变为干酪样变和纤维化，结核侵犯输精管时，管壁增厚，输精管变硬变粗呈串珠状，病变可沿输精管蔓延到附睾尾，然后波及整个附睾和睾丸，镜下早期病变可见附睾小管内含有脱落的上皮细胞，白细胞及大量的结核杆菌，继之出现小管坏死，形成肉芽肿，干酪样变及纤维化，偶可于附睾内见到精子肉芽肿，血行播散时，病变先位于附睾间质内，可见多数粟粒样微小的肉芽肿，然后侵犯附睾管，输精管多无明显改变，附睾的干酪样变很快蔓延到附睾之外，与阴囊粘连，形成寒性脓肿，破溃流脓，经久不愈，附睾结核可直接蔓延至睾丸，引起睾丸结核，睾丸固有鞘膜受累时，可有少量渗出液，睾丸固有鞘膜可阻止结核侵犯睾丸，常可见到附睾已完全破坏，而睾丸尚完好无损。

治疗原则与肾结核相同，前列腺及精囊结核一般采取全身及药物治疗。生殖系结核药物治疗效果较好，治疗时间可酌情缩短，早期附睾结核药物治疗即可治愈，并不都需要做手术切除。如果局部干酪样坏死严重，侵犯了睾丸，病变较大并有脓肿形成或药物治疗效果不明显，则可行附睾切除。若睾丸有病变，病变靠近附睾，则可连同附睾将睾丸部分切除。术时应尽量保留睾丸。为了手术的简便，睾丸尚正常时，即将睾丸附睾一并切除是错误的。附睾切除后，精囊和前列腺结核多能逐渐愈合。如果手术前精液检查无精子，说明对侧输精管远端已有病变并有蔓延到附睾的可能，故应予以结扎，防止对侧附睾睾丸发生病变，如果对侧输精管通畅，则可不作处理，依靠药物治疗。

诊断标准

任何男性肾结核患者，都应仔细检查是否患有生殖系结核，附睾结核的诊断一般多无困难，如果有典型的附睾硬结，皮肤粘连，窦道及串珠样输精管病变，诊断当可确定，如果有肾结核的症状，则诊断更为明显。

正常的附睾有时被误诊为附睾结核，附睾头及尾部轻度膨大或稍硬是正常现象，如果没有浸润或硬结，不能确定诊断，应继续随诊观察。

单纯前列腺结核，不并发附睾结核时，诊断比较困难，前列腺中的硬结，在非特异性慢性前列腺炎，尤其是肉芽肿性前列腺炎，早期前列腺癌中都能触到，应全面分析检查，诊断有困难时，可做活组织检查，一般前列腺结核直肠指诊时，质硬，有结节，较正常前列腺小。

鉴别诊断

1.前列腺结石 具有尿频，排尿困难，腰骶部或会阴部疼痛，亦可出现性功能障碍，如勃起功能障碍，早泄，血精，射精痛等症状，直肠指诊可扪及结石或结石摩擦感，X线平片可见前列腺区结石影，B超可发现伴后方声影的强光斑。

2.前列腺癌 晚期可出现排尿困难及尿路刺激症状，直肠指诊前列腺表面高低不平，质地坚硬，有时可触及硬结并有压痛，可经PSA检查，CT及前列腺穿刺活检进行鉴别。

3.慢性前列腺炎 下腹，腰骶部或会阴区疼痛及坠胀不适感为常见症状，部分患者有排尿紊乱，但无结核病史，直肠指诊前列腺外形正常或肿大，质地多正常或稍硬，尿常规可正常，前列腺液和精液抗酸染色，涂片或结核菌培养阴性。

4.非特异性肉芽肿性前列腺炎 系前列腺组织对其间质内阻滞的精液，前列腺液，细菌产物的异物反应或自体免疫反应，致组织损伤，坏死，向间质突出而形成肉芽肿性改变，亦可能继发于全身免疫反应，具有尿道刺激症状，会阴部，腰骶部疼痛不适及射精痛等症状，前列腺肿大有硬结，多见于老年患者，前列腺硬结大且生长快，呈山峰样突起，弹性不规则，质地不均匀，常在尿路症状之间或之后发生，迅速出现梗阻症状而发生尿潴留，血，尿常规可发现嗜酸性粒细胞数目增多，前列腺液常规多无异常。

5.非特异性附睾炎 包括急性和慢性附睾炎，前者常伴高热，阴囊皮肤充血发红，鞘膜积液，疼痛及压痛明显，后者可有或无急性附睾炎史，多位于附睾尾部，少数位于附睾头部，疼痛并有压痛，输精管无串珠样硬结。

6.丝虫病 有丝虫病流行区居住史及丝虫感染史，其硬结多在附睾头及精索，大小约1cm2，时大时消，质地不如结核结节硬，发作时有痛感，血常规嗜酸性粒细胞增高，有时血中可查到微丝蚴。

7.精液囊肿 有附睾结节，多位于近附睾头部，为囊性感，边缘整齐光滑，附睾正常，诊断性穿刺可抽出乳白色含精子液体。

8.附睾良性肿瘤 多为大小约1cm2的圆形肿块，稍硬，表面光滑。

9.附睾淤积 有输精管结扎史，附睾尾部肿大，1～2cm，表面不光滑(肿大的附睾管)，质地比慢性附睾炎稍硬但较附睾结核稍软。

10.淋菌性附睾炎 有淋病史，呈急性过程，局部红肿疼痛，尿道有脓性分泌物，其中可能查到革兰阴性双球菌，无附睾硬结。

11.附睾精子肉芽肿 约1cm2大小圆形肿块，表面光滑，中等硬度，常有压痛，B超可鉴别。

12.非特异性附睾睾丸炎 阴囊坠痛不适，常有后尿道炎，前列腺炎及精囊炎病史，或可有尿道内使用器械史。

13.睾丸肿瘤 睾丸肿块较大，生长迅速，质硬，有沉重感，附睾一般正常。

14.淋菌性附睾睾丸炎 阴囊肿胀疼痛，急性发病1～2天后，睾丸附睾明显增大，尿道口红肿，分泌物较多，阴茎常有痛性勃起，尿道分泌物可查出革兰阴性双球菌。