淀粉样变性周围神经病如何治疗

尽管可以确定是淀粉样物质在细胞外间隙沉积导致了周围神经等组织器官的结构和功能异常但其确切的病理机制并不清楚。尸检病理发现淀粉样物质可在多种组织和器官内沉积，最常侵犯的组织有血管壁及其周围周围神经的内膜和外膜、后根节、甲状腺、心脏传导组织和舌肌淀粉样物质经刚果红染色偏振光显微镜下观察，呈特殊的绿色荧光腓肠神经活检，电镜下可见淀粉样物质为直径为7nm的不分支长纤维，常沉积在神经间质(神经内膜和外膜)及其滋养血管周围也见于施万细胞的基底膜旁应用抗TTR和抗λ-LC抗体进行免疫组织化学染色，可鉴别淀粉样物质的性质和类型。

周围神经病理改变的特点为脱髓鞘和轴突变性同时存在，有髓和无髓纤维数量减少。

3.抑制淀粉样物质在细胞外沉积

4.促进已形成的沉积物溶解

5.对症处理，应用大剂量的B族维生素三磷腺苷(ATP)辅酶A和肌苷或可对神经组织的修复和功能重建具有促进作用。

传统的马法仑+泼尼松方案(MP)其经验来自治疗造血系统淀粉样变性治疗淀粉样变性效果不佳仅约20%的患者有效，并常引起骨髓异常增生或白血病，并带来感染等严重副作用。有人已在尝试一些新的治疗方法来延长患者生命。AL型淀粉样变性一旦治疗有效则生存期大大延长文献报道1例AL型淀粉样变性患者，经化疗、透析及肾移植后生存21年。近年来国外开展的干细胞移植治疗AL型淀粉样变性的研究中病人生存期大大延长中位生存期已达4.6年，其疗效明显优于传统的MP方案。

有报道肝移植治疗FAP取得一定的疗效。供体的肝组织可产生正常的转甲蛋白取代异常蛋白减少异常转甲蛋白在组织内的沉积，阻止病情的进展，Coelho(1996)总结了146例接受肝移植的FAP病例结果显示治疗后病情进展得到控制，但周围神经功能无明显改善。Suhr(1997，1998)报道12例FAP患者行肝移植后观察17个月自觉症状明显改善，但心脏和自主神经的客观检查指标无明显变化。异常蛋白的免疫吸附和血浆置换在少数FAP患者中也取得了一定疗效早期诊断早期行肝移植治疗可能会对FAP患者有益有报道大剂量化疗后进行骨髓移植治疗原发性淀粉样变性神经病取得一定疗效。

患者女性，36岁，因“双下肢胀痛、针刺感、麻木感5年，排尿困难1年余，尿检异常9个月”于2004年３月11住院。患者于1999年初出现双膝至双足关节阵发性胀痛、针刺感和麻木感，温、痛觉减退，但下肢无乏力，应用维生素Ｂ等营养神经药物治疗无效，症状日渐加重。2000年肌电图检查正常，四肢肌张力正常，脑脊液正常。2002年出现双手及肘关节胀痛、针刺感，查自身抗体及抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性；11月双下肢出现散在的松驰性透明水疱10余个，直径1-5cm，无红肿热痛，予抗病毒治疗十余天，无好转。查血1g、1ge偏高，3-4个月后水疱消失，留有色素沉着斑。2003年初出现排尿困难，6月起出现长时间行走后双下肢乏力，但举臂、爬楼无困难，尿检示尿蛋白+。10月查肌电图提示周围神经病变，尿蛋白增加为+++，肾功能正常。2004年１月查尿蛋白定量为2.31g/d。2月入住某市脑科医院，查上肢腱反射+，下肢腱反射±，双侧膝关节以下痛觉减退。血白蛋白27.7g/L，尿蛋白++，脑脊液蛋白升高（2g/L），葡萄糖正常3.8ｍｍol/L，白细胞３个/mm3。肌电图示周围神经神经源性损伤，诱发电位示双侧胫后神经及皮层感觉传导通路功能障碍，诊断为慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病。予甲泼尼龙静滴160mg/日连续14天、120mg/日４天、80mg/日３天、40mg/日２天，同时予静脉注射丙种球蛋白（15支，共75ｇ），经一系列治疗后，病人病情无好转.患者病程中无体位性低血压、肉眼血尿、少尿、夜尿及肾功能减退，无不规则发热、关节痛及雷诺现象，无腹痛及黑便。近２年体重下降约5KG。

体温36.5℃、脉搏110次/分、呼吸20次/分、血压100/65mmHg、体质指数BMI116.8kg/ｍ２，发育正常，体形瘦小，神志清楚，步入病房。全身皮肤、黏膜无黄染。浅表淋巴结未触及，无巨舌。心肺检查阴性。肝、脾肋下未及，双下肢无水肿，可见散在分布的直径1～5cm的褐色色素沉着斑，四肢关节无畸形，双侧膝关节以下痛觉、温度觉减退，上肢腱反射正常，下肢腱反射减弱，双侧膝反射未引出，小腿肌肉轻度萎缩，四肢肌力５级－，病理反射阴性。

诊断分析：

患者为36岁女性，以周围神经病变、蛋白尿为主要症状，呈进行性加重。病情特点：①５年前以双下肢感觉障碍起病，病情进展缓慢；②１年前出现排尿困难，双下肢乏力；③脑脊液检查示蛋白升高，细胞数正常，肌电图示周围神经神经源性损伤；④大剂量激素治疗后神经系统症状改善不显著；⑤尿检异常１年余，以蛋白尿为主，无血尿及肾功能异常，血压正常。

患者临床表现为周围神经病变和蛋白尿，需考虑以下一些疾病：

１．慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病：

青年女性，以感觉异常起病，慢性化进程，并发展至双侧膝关节以下痛觉减退。双下肢肌肉（小腿）轻度萎缩，脑脊液示蛋白细胞分离，肌电图提示双下肢神经性损伤。从神经系统疾病角度可考虑慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病的可能性。但患者无明确神经系统定位体征，头颅MRI也未见异常，特别是伴有持续性蛋白尿和低蛋白血症难以解释。因此必需考虑到一些全身性的疾病，如淀粉样变性。

２．胶原血管性疾病

青年女性，表现为多系统损害，以周围神经病变和肾脏损害为主，血清球蛋白Ig偏高，补体C3偏低，需考虑疾病如系统性红斑狼疮、血管炎等，但患者所有自身抗体均阴性，无皮疹及关节损害，胶原血管性疾病诊断依据不足。

因患者存在持续性蛋白尿，我们进行了肾穿刺活检。光镜下可见肾组织肾小球系膜区存在均质淡染少细胞性物质，节段动脉壁也可见类似物质。刚果红染色均为阳性，高锰酸钾处理后仍呈阳性；肾小球和肾小管基膜κ、λ链染色阳性，Ａ蛋白染色。同时行肠黏膜活检示肠黏膜血管壁刚果红染色阳性，皮肤活检真皮小动脉壁刚果红染色阳性。骨髓活检示：浆细胞轻度增生及小血管壁刚果红染色阳性。血及尿游离κ链轻度增加，游离λ链下降。骨髓中浆细胞比例为2.5%～3.5%，为成熟型，无幼稚浆细胞，故可排除多发性骨髓瘤，诊断为系统性淀粉样变性。但患者长期存在周围神经病变，外院曾经诊断为慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病，那么，神经病变是否也可以用淀粉样变性解释呢?为此，行腓神经活检，病理检查显示：腓神经刚果红、甲基紫染色示淀粉反应阳性，轴索染色粗细不等，淀粉沉积区轴索消失，髓鞘染色未见明显脱髓鞘现象，颅脑MRI扫描也未见异常，可排除脱髓鞘性多发性神经根神经病变，符合淀粉样变性周围神经病。