转帖肺栓塞专题

肺栓塞是常见的肺血管疾病，病死率高，仅次于肿瘤和心肌梗塞，临床上极易误诊、漏诊，对人体健康危害极大。随着我国人民生活水平的提高和生活习惯的改变，肺栓塞的发病呈逐年增高趋势。

那什么是肺栓塞？它的危害又有哪些呢？这要从肺循环及其功能谈起，人体内的各种器官和组织进行正常的机能活动时，必须不断获得充足的氧和养分，其中氧气的摄入，有赖于肺动脉与肺静脉构成的肺循环 ，肺栓塞是指内源性或外来的栓子阻塞了肺动脉或其分支引起的肺循环受阻的临床和病理生理综合征。栓子可以有许多种，如空气栓子、脂肪栓子、癌栓等，但临床上最常见的是肺血栓栓塞。大的栓塞可引起机体严重缺氧、急性心力衰竭，甚至发生猝死。据流行病学资料显示，急性肺栓塞患者约11%死于发病后1小时内，部分未经治疗的栓子可以较长时间栓堵肺动脉致使部分肺组织出血、坏死、丧失功能，临床称为肺栓塞。

肺栓塞对人体危害这么大，病因是什么呢？是否可以预防治疗呢？答案是肯定的。长期以来，科研、医务工作者做了大量的研究，尽管对血栓形成的机制尚未完全阐明，但已发现血流缓慢，淤滞；血液高凝状态以及血管内皮损伤三大因素是形成血管内血栓的直接因素，因此对于那些慢性心肺疾病（如：风心病、心肌病、冠心病、肺心病）血液病（如：真性红细胞增多症）、下肢静脉病变（炎症、静脉曲张）、手术后、创伤（包括软组织挫伤）、骨折、恶性肿瘤等均可成为肺栓塞的诱因，除此之外，对那些长期卧床不活动、肥胖症、妊娠期妇女或口服避孕药妇女，亦可成为肺栓塞的高危人群。大量的临床观察发现，发生肺栓塞的病人中有60-70%合并下肢静脉病变，在因心血管疾病死亡的尸检资料中亦发现了大约10%左右的病人肺动脉主干上有较大血栓栓子堵塞肺动脉。因此，对于高危人群的监测、预防置关重要，这不仅可提早采取有效措施防止血栓形成，更重要的是可以对突发的肺栓塞有所防备，进行及时抢救治疗。

那如何预防，及早发现病人呢？首先对原发病的治疗应予以重视，如各种心脏病的治疗及心功能不全的改善，对下肢深静脉、浅静脉病变及早处理如应用医用弹力袜促进回流，放置静脉滤网防止栓子脱落，对于那些因各种原因需长期卧床病人，应注意肢体的抬高、运动、按摩，对手术后病人应瞩其尽早离床，所有这些措施都可有效缓解血流淤滞；此外亦应注意饮食结构，改变不良生活习惯，注意动静结合，妊娠期或术后特殊时期应避免用力大便，避免长期卧床后突然活动，与此同时还应对急性肺栓塞常见的临床症状有所了解，以便及早发现病人，据统计，约有90%以上的病人会突然出现呼吸困难，病人自述气短、憋气、活动后尤为明显，周围的人会看到病人呼吸次数加快，呼吸幅度变浅，甚至张口呼吸，病人常常不敢活动，有些人还会有口唇青紫等；约88%的病人会告诉你胸部疼痛，由此，常被误诊为心绞痛、胸膜炎，有55%病人有惊恐样感觉，13%的病人有一过性晕厥，还有少部分病人会有咯鲜血症状，总之对于那些肺栓塞高危人群，突然出现呼吸困难，胸痛、咯血，应警惕肺栓塞的发生，及时就诊做进一步检查。

目前，对肺栓塞的诊断，除依据肺动脉造影外，还有了许多无创性检查手段，如肺同位素灌注、通气扫描、胸部CT扫描、胸部螺旋CT多层面图象重构；超声心动图检查等，如在不具备这些技术条件的基层医院别小看了心电图、胸部X线胸片、动脉血气分析、血浆D-二聚体以及下肢的血管多普勒检查，所有这些，常常会对肺栓塞的诊断提供帮助。只要动态的细致的分析某些实验室检查结果。结合临床症状、体征，肺栓塞也是不难诊断的，只要诊断及时，治疗正确，92%的病人可以生存，临床上最怕的是由于误诊、漏诊，使肺栓塞失去了治疗机会，有资料统计显示经治疗的肺栓塞比较未经治疗的肺栓塞死亡率低5-6倍，由此可见，及早发现病人是多么重要啊。

直到目前为止，肺栓塞的治疗主要为溶栓、抗凝和手术疗法，其中溶栓疗法被认为是改善病人病征的最有效，最快捷、最省力的方法，随着溶栓药物的开发与监测手段的完善，许多溶栓药物不仅有效，而且相对安全。溶栓治疗效果虽然与许多因素有关，但最有关系的是溶栓距离栓塞发生的时间，也就是发病时间越短，疗效越好，一般对14天内的栓塞溶栓治疗疗效在80%以上，而超过一个月的栓子就难以奏效了。对于一些近2个月内有活动性胃肠出血、颅内出血、颅脑、脊柱手术者，以及近10天内有外科手术，肝肾功能衰竭，严重创伤，严重不宜控制的高血压等溶栓绝对或相对禁忌症患者可实行单纯抗凝治疗，此项疗法，还是有可能使20%左右的患者达到较满意的疗效，而70%左右的患者病情得到控制，但临床观察其疗效与预后明显差于溶栓加抗凝疗法。而手术疗法风险较大，仅对于极少数致死性大块血栓栓塞而无有溶栓治疗条件的患者不失为一有效方法，应该提及的是肺栓塞的救治风险很大，每种治疗方法都必须在医院内进行，不仅要有有经验的医生在场，还要有血液监测条件及抢救设施，治疗时应因人而异，不断调整药物剂量，方可取得满意疗效，有人问栓子溶开后就一劳永逸了吗？答案是否定的，溶栓后，为防止血栓的发展和复发，及时的抗凝治疗非常重要，抗凝药的服用至少3-6个月，同时还要有血液监测指标监测，部分病人需终身抗凝。临床观察得到及时诊治的许多肺栓塞病人的预后还是相当不错的，当然需要提及是不可低估急性肺栓塞高达20-30%的病死率，许多病人常常未来得及进行任何检查，就可能逝去，其死亡者的1/3是死于发病后1小时内的，因此与其救治时束手无策，不如从疾病的预防开始。

对于高危人群，提高警惕，不定期做有关血液流变学监测，及早遵医嘱小剂量抗凝药物治疗，就是非常可取的方法之一，相信随着医疗水平的提高，人们会逐渐了解血栓形成的真正病因，由此而掌握更多的防治办法，使肺栓塞这个杀手不再威胁人类健康。

[此贴子已经被作者于2004-9-4 22:27:13编辑过]

肺动脉栓塞是引起猝死的常见原因之一，在欧美发病率较高，仅美国每年约有20万人死于肺栓塞［1］。值得注意的是肺栓塞的临床表现轻重不一，常有漏诊和误诊，国内报道尸检90例中生前获得确诊者仅占7.8%［2］，这说明临床医护工作者对该病的认识还不够。本院发生过7例，其中骨折致肺动脉栓塞4例，典型病例报告如下。

1典型病例

例1，男，36岁，工人。患者在搬运重物时，左大腿中上段被砸伤，拍片示“左股骨上段粉碎性骨折”。入院后行骨牵引19 d。因复位不理想在连续硬膜外麻醉下行开放复位髓内针内固定术。当手术进行1 h左右，病人呛咳2次，随即呼吸急促、心率加快、血压下降、大汗、面色青紫，继而呼吸、心跳停止。立即行气管插管、心外按压等抢救无效死亡。尸检：左小腿深部静脉有血栓形成，双肺瘀血，肺动脉内见一直径0.7 cm，长约22 cm大血栓。

例2，男，33岁，工人。患者因车祸致骨盆及右侧股骨骨折，入院后行右下肢骨牵引12 d，病情稳定后行右侧股骨开放复位髓内针内固定术。回病房后第3天因抬腿翻身，患者突感肺部不适、呼吸急促、脉率增快，伴大汗、恐惧和濒死感。当时诊断为肺栓塞，立即予以平卧、吸氧、静脉滴注氢化可的松及抗凝、溶栓治疗，症状缓解，2 d后又发作1次，但症状轻微。术后18 d患者痊愈出院。

2讨论

肺动脉栓塞是因栓子阻塞肺动脉及其分支引起的疾病。栓子来源于血栓和非血栓性物质，如脂肪颗粒、羊水、空气、瘤细胞团等。其中血栓栓塞最常见，占82.2%［3］。近年来，对骨盆及下肢骨折和外科手术后易发生深静脉血栓形成和肺栓塞已引起医护人员的特别注意。美国一家权威机构研究结果表明，在160例肺栓塞病人中由骨折和手术引起者最多，占53%［4］。不论哪种原因，血栓形成的基本条件是①血流瘀滞；②血液凝固性增高；③血管损伤。

骨折患者血液流变学均发生改变。我们检验了30例四肢骨折患者血液流变学的某些指标，并与正常人进行了对照，结果为：①红细胞压积(Hct)普遍下降；②全血还原粘度增高；③纤维蛋白原增高；④血沉增快，K值增大；⑤红细胞聚集指数和刚性指数增大，变形指数则下降。血液还原粘度和纤维蛋白原增高是下肢深静脉血栓形成(DVT)的因素之一［5，6］。而RBC聚集指数增高和变形指数下降又是微循环瘀滞的因素。

肺动脉栓塞患者的临床表现差别很大，小的栓塞可无明显症状，巨大栓塞可致猝死。急性肺栓塞最常见的症状①突发性呼吸困难，患者突发胸部紧缩感，呼吸急促；②胸痛和咯血；③心绞痛，为心室缺血所致；④晕厥，往往提示大块肺栓塞，与急性脑血管流量降低有关。最常见的体征①心动过速伴呼吸急促；②虚脱，病人突然大汗淋漓、虚脱，恢复很快，但可反复发作；③早期可有高热；④发绀，表示急性肺栓塞伴有心力衰竭；⑤肺部体征早期常不明显，如引起肺不张和水肿则可听到浊音和罗音；⑥出现心脏体征，肺动脉瓣第二心音亢进，胸骨左缘或心尖部出现第三心音和第四心音；大块肺栓塞时可出现急性肺心病体症。

一旦发生肺栓塞应立即给予吸氧、止痛、控制心力衰竭、抗凝和溶栓治疗。肝素为有力的抗凝剂，它阻碍凝血酶的形成，阻止凝血酶与纤维蛋白原形成纤维蛋白；还可抑制血小板的破坏。首先按600 U/kg快速静脉注入，然后24 h内维持均匀滴入。同时行溶栓疗法［7］，即30 min内一次注入链激酶30万U，继以10万U/h持续24 h滴入；或于10 min内一次性注入尿激酶1 000 U/kg，继以100 U/kg维持。

急救时作胸外按摩，可直接作用于栓子，使之破碎。

病情许可应尽早离床活动双下肢，不能下床者应头低足高位。经常按摩小腿部肌肉或用电刺激等方法清除静脉血瘀滞。必要时可扎弹性绷带。每日皮下注射5 000 U肝素降低肺栓塞发生率。小剂量阿斯匹林也有一定疗效。

夏仁云(同济医科大学附属同济医院，武汉430030)

李光辉(同济医科大学附属同济医院，武汉430030)

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