肺栓塞的诊断

超声心动图是诊断肺栓塞的主要依据 超声心动图看到右心房、右心室或肺动脉内血栓样团块是诊断肺栓塞的主要依据，如果看不到血栓，但发现右心室负荷过重、右室功能减低，同时有肺动脉高压，也要高度怀疑肺栓塞。

超声心动图诊断右心室负荷过重的指标有：（1）根据三尖瓣反流速度，测量右心房与右心室反流压差大于30mmHg；（2）右室增大（胸骨旁长轴测量右室直径大于27mm）；（3）在右室流出道测量肺动脉射血加速时间小于80ms；（4）室间隔运动幅度减低，或RV/LV比值增加，这是由于右心室高压，室间隔突向左室造成的；（5）下腔静脉扩张，直径大于20mm。上述5项指标，具备3项就可以诊断右室负荷过重。另外，超声心动图还可见右室运动减低，尤其是右室局部运动异常，最近被认为是超声心动图诊断急性肺动脉栓塞更特异性的指标。经胸结合经食道超声心动图诊断肺动脉栓塞，其敏感性可达到80%，特异性达到97%。

电子计算器断层肺动脉造影(CTPA)结合超声心动图的无创检查法为患者提供了安全、快速、准确的诊断方法。 CTPA可以准确提示肺动脉主干、叶及段肺动脉内的充盈缺损，它是诊断肺动脉栓塞的直接征象，另外，CTPA还可以提示胸腔积液、肺不张，胸膜密度增加、肺动脉扩张等间接征象。CTPA误诊的主要原因有两个，一是呼吸造成的伪像，误认为血管内充盈缺损；二是肺动脉周围组织与肺动脉内血栓混淆，尤其是肺动脉外肿瘤侵入肺动脉内，或肺动脉内肿瘤侵润到肺动脉外。在这种情况下，利用连续显影和多层面、三维成象分析，提高诊断的准确性。CTPA对段以下的肺动脉内血栓显示不清。

肺动脉造影仍然是肺栓塞诊断的金标准 对无创检查诊断不清，或无条件做CTPA或MRI，要考虑做肺动脉造影。病情稳定的患者做肺动脉造影死亡率为0.2%，对需要心肺复苏或呼吸循环严重障碍的患者不宜做肺动脉造影。在急症造影的情况下，造影剂不宜过多，只要能够显示血栓就足够了，过多的高压造影剂会加重患者的呼吸循环障碍。肺动脉的闭塞和充盈缺损是肺动脉造影诊断肺栓塞的直接征象；肺动脉内造影剂流动缓慢或局部的低灌注、肺静脉显影延迟或减弱是诊断的间接征象。肺动脉造影诊断肺栓塞的敏感性为98%，特异性为95%-98%，其诊断偏差主要原因是肿瘤和血栓有时无法区别。