3类典型肺曲菌病诊治体会

1病例介绍病例

病例1 ：患者，55岁，因咳嗽、咯痰伴痰中带血10 d入院。既往有类风湿性关节炎病史20年，长期口服糖皮质激素，并曾因反复咳嗽、咯痰、咯血住院治疗。查体：生命体征平稳，慢性病容，口唇轻微发绀，桶状胸，双下肺闻及较多湿?音及velcro?音，心脏及腹部无阳性体征。四肢小关节变形，双手指关节明显。血液分析示白细胞总数及中性粒细胞升高;胸部ct示双肺间质性纤维化伴多发肺大泡，上叶肺大泡内见结节状、团块影，随体位而移动，见图4、图5。气管镜下见双侧各级支气管较多黄色粘痰，经气管镜取痰培养有曲霉菌生长。诊断继发性肺间质纤维化伴感染、曲霉球。给予头孢哌酮舒巴坦抗感染、伏立康唑抗真菌、气管镜下多次注入两性霉素b脂质体等治疗，病情缓解出院。图4肺窗图5纵膈窗。

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病例2：患者,女，50岁，因发热、咳嗽20 d入院。既往有右侧乳腺癌病史，已手术切除10年，9月前因肝脏密度减低影拟诊肝转移在上海某医院行多西紫杉醇+顺铂化疗6周期，2个月前胸部ct示右侧胸腔少量积液。查体：一般情况好，头发脱落，胸廓对称无畸形，右侧乳腺外侧见手术瘢痕，右下胸部叩诊浊音，呼吸音减低，双肺未闻及干湿?音。辅助检查：血常规、肝功、肾功、电解质及肿瘤标记物(cea、ca125、ca199、ca153、afp、nse)均正常;多次痰查抗酸杆菌阴性，痰培养为咽部正常菌群，胸部ct示右上肺结节影，边缘有透光影，双侧少量胸腔积液，见图6。经纤支镜刷片未查见肿瘤细胞及抗酸杆菌，肺泡灌洗培养见曲霉菌生长。诊断考虑侵袭性肺曲菌病。予卡泊芬净治疗1周后因经济困难改为伊曲康唑治疗，同时于胸腺肽调节免疫，2周后复查血常规、肝功正常，胸部ct示病灶有所吸收，见图7。约2月后复查血常规、肝功正常，胸部ct示病灶明显吸收，见图8。图6治疗前图7治疗2周胸部ct图8治疗约2个月胸部ct2讨论曲霉病属于条件致病菌，当机体免疫功能低下时，真菌感染增多。临床肺部真菌感染常作为继发性或合并感染出现，多见于年老体弱、抵抗力差、长期卧床及发生肺部感染者;身患各种恶性肿瘤经多疗程的化疗、放疗后;患结缔组织疾病或自身免疫性疾病、需长期使用类固醇激素治疗者;器官移植后，使用免疫抑制剂抗排斥治疗者;不规范使用广谱抗生素者。目前参照侵袭性肺部真菌感染的诊断标准和治疗原则(草案)将肺真菌病分为确诊组、临床诊断组、临床拟诊组，见表1。表1侵袭性肺真菌病病的分级诊断标准诊断级别危险因素临床特征微生物学组织病理学确诊++*+**+临床诊断+++-拟诊++--注：*包括影像学;+：有，-：无;**肺组织、胸腔积液、血液真菌培养阳性笔者所选病例分别代表3种不同类型肺曲菌病：过敏性支气管肺曲菌病、曲霉球、侵袭性肺曲菌病。2例患者中除病例1外均有危险因素，但病例1长期居住于堆放谷物的室内，有诱发因素，3例均为临床诊断病例。abpa是机体对曲霉抗原的过敏反应，其病理改变包括渗出性细支气管炎、黏液嵌塞、支气管中心性肉芽肿、近中央型支气管扩张、肺不张和嗜酸性粒细胞肺炎。典型症状为反复发作的咳嗽、咳痰、胸闷、喘息、咳棕色或黄色痰栓史。早期胸片可表现为游走性、一过性、反复出现的斑点、斑片浸润影;后期表现为支气管扩张;晚期表现为肺叶收缩、空泡、纤维化、肺大泡形成。ct表现为自肺门向外沿支气管走行分布高密度类圆形、柱形、牙膏状、指套状、y或v字形阴影，密度均匀，边界清楚。 病例1为结缔组织疾病患者，继发肺纤维化，长期服用类固醇激素治疗，存在真菌感染的高危因素，结合临床表现及典型的胸部ct表现、痰培养结果，诊断曲菌球，在全身抗真菌治疗的基础上经气管镜导入注药局部抗真菌治疗，减少药物的用量及副作用，使临床症状迅速缓解。侵袭性肺曲菌病常发生于粒细胞缺乏或接受广谱抗菌素、免疫抑制剂和激素患者，典型表型为治疗过程中出现不能解释的发热、干咳、胸痛、咯血等。影像学早期为炎症阴影，周围有淡薄雾状渗出，继之出现气腔实变、支气管充气征，随后呈现形透光区，可进展为坏死空洞。侵袭性肺曲菌病的发生有2个条件：患者有免疫缺陷和接触曲霉菌，极个别为免疫功能正常。病例3为一肿瘤患者接受多疗程化疗后，短期内肺部出现结节状病灶并有空气半月征，虽经气管镜肺泡灌洗液培养有曲霉菌生长，结合其病史，诊断侵袭性肺曲菌病，经抗真菌治疗后复查胸部ct病灶明显缩小。肺曲菌病表现不典型，确诊率低，痰菌学检查、组织病理活检和免疫学检查有助诊断，以病理学依据最为重要[3]。肺曲菌病早期ct表现不具特征性，但卫星病灶、新月征和滚珠征，是曲菌病较具诊断特征性的ct表现[4]，在临床工作中应充分结合患者的高危因素及影像学改变，早期诊断、早期治疗可改善患者预后。

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（编辑： 吕晓强 ）