垂体瘤处理

1 关于溴隐停（BC）对泌乳素腺瘤的治疗

①服用BC后，细胞内合成PRL系统关闭，PRLmRNA转录酶合成受到抑制，使胞浆内分泌颗粒明显减少，缓解临床症状。BC引起肿瘤缩小的机理是：由于胞质缩小，胞浆内细胞器减少，线粒体、粗面内质网数量减少，高尔基体消失所致。最终使肿瘤细胞调亡。但并不能达到肿瘤的完全消失，且其治疗是暂时的，一旦停药可能复发，并迅速增长，血PRL再度回升。较长期应用溴隐亭者可致肿瘤钙化，内分泌淀粉样变沉着，血管周围和间质纤维化，可影响手术疗效。对于大腺瘤，可因应用溴隐亭者可致肿瘤囊性变，出现脑脊液鼻漏。

②对泌乳素高的泌乳素瘤，如果不是因为卒中引起视力变化需要急症手术，行溴隐亭治疗效果好。对于行溴隐亭治疗6周后泌乳素水平不下降的肿瘤须停药，并行手术治疗。垂体瘤手术后3个月复查磁共振和泌乳素水平，如果残留行普通放疗，如果残留肿瘤与视神经和视交叉有一定的距离，可行伽马刀治疗，可同时用溴隐停。注意：溴隐亭对胎儿无影响。

③在治疗期间，从1.25mg/qd（半片）开始，饭后睡前复用以防止直立性低血压，血PRL水平应1～2个月测定一次，根据结果调整剂量，可每4～5天递增1.25mg，大于7.5mg（3片）的剂量是不必要的，除非是大腺瘤。从小剂量开始逐渐加量至催荐量可减轻眩晕、呕吐等胃肠道反应，出现副作用时可减药。副作用强、药物抵抗等情况可改用阴道内用，效果不减。如果发生体位性低血压，可使原已经受损的视觉系统灌注压降低，偶尔可致视觉丧失。另外，同时注意性激素的替代治疗

2 行经碟垂体瘤手术禁忌症（翼点手术适应症）

①肿瘤呈哑铃型生长向鞍上扩展

②肿瘤鞍上部分很大而鞍内部分很小且碟鞍很小者

③肿瘤向颅中窝、鞍后和颅前窝延伸者

④肿瘤性质不能确定，与脑膜瘤、颅咽管瘤、脊索瘤等无法区分时

⑤肿瘤纤维化明显，质韧而无法刮除，经碟一次手术无法完成者

⑥碟窦发育不良者（相对禁忌征）

⑦碟窦内有炎症者（相对禁忌征，控制炎症后可手术）

3 行经碟垂体瘤手术前仔细阅片,注意事项：

①注意碟窦内两侧颈内动脉突起的情况,有的两侧颈内动脉突起靠地非常近,手术非常危险。

②注意碟窦内有无炎症,如果炎症明显,术后感染的几率特别大。

③注意肿瘤的质地，如果较韧（T2信号低或CT密度高），不能完全切除，残余肿瘤会水肿、出血，术后危险。

④对于较大的肿瘤，开颅手术时，对大脑前、前交通、视神经及视交叉等的相应关系应做充分估计。

⑤注意碟窦隔的方向、分隔的形态和偏斜程度，以防偏离中线位置。另外要看好是鞍前型或甲介型。

⑥注意观察海绵间窦，有的海绵间窦位于垂体下，千万要注意。

⑦注意有无部分性空碟鞍，

4 行经碟垂体瘤手术注意事项

①手术中鞍底开窗应足够大，骨窗要尽量向鞍结节靠近，以便手术器械展开操作并看清和切除病变组织，避免出现死角致肿瘤组织残留。

②约28%的颈内动脉由海绵窦内侧壁向内膨突压迫垂体，致使垂体在颈内动脉上、下方呈舌样突起，在垂体瘤手术时，常常致切除不彻底或者引起颈内动脉的损伤。Rhoton描述垂体外侧面呈波浪状。这可能也是术后肿瘤复发和术后激素水平长期不降的原因。

③海绵窦前壁内侧半为颈内动脉前曲段膝部前面的骨质，外侧半是眶上裂的内侧部分。海绵窦前壁内侧半与碟窦或者发育好的筛小房毗邻，在经碟手术时，注意保持鼻窥器的中分位，否则，极易打开颈内动脉隆凸，损伤前曲段。

④垂体上动脉系统分为垂体上前和上后动脉，这些血管分成数支小血管并成丛，像围领一样包绕垂体柄的上半部，向后可覆盖正中隆起表面。在垂体柄和正中隆起内分出大量小分支。在鞍上扩展型垂体腺瘤粘着或者参与供血，在经碟垂体瘤手术时，术中撕破这些血管可致鞍上池出血。当然，切断垂体柄的1～2支小动脉一般不会引起明显的内分泌异常，因为垂体柄为双侧供血，且双侧垂体上动脉间多有交通支。

⑤PRL微腺瘤和GH微腺瘤多分别位于垂体前叶侧翼后部和前部，ACTH腺瘤位于垂体前叶中后部，TSH瘤位于垂体前叶前部。

5 垂体瘤手术后激素检查与调节：

①垂体柄切断后，残存的腺垂体仍有内分泌活动，甚至无垂体功能低下症状，可能与门外循环有关。

②对于非ACTH的垂体瘤，即使术前皮质醇含量正常，也可能因为ACTH储备不足，使因手术、麻醉状态下不能较好的完成应激反应，故除了ACTH的垂体瘤外术中和术后24h内必须补足糖皮质激素。对于ACTH肿瘤应用药物来降低皮质醇者必要时也要用激素。（所有的下丘脑区手术也一样，术前、术中和术后都要应用糖皮质激素，术中细心保护下丘脑组织，是减少并发症的关键）。

③非ACTH的垂体瘤，最易补充氢化可的松，手术当天100mg/indrip/q8h，术后每日减为50mg/q6h，同时每日复查皮质醇直到出院，如果血皮质醇大于10ug/dl，出院后可不用氢化可的松；如果小于10ug/dl，出院后要用氢化可的松替代治疗至少4～6周。催荐剂量为：15mg清晨、5mg傍晚6时各一次。

③术后可发生尿崩，多为一过性，注意并补充水、电解质。给予卡马西平0.1～0.2mg/tid或双克50mg/tid，严重者给予皮下或肌注垂体后叶素3u GH瘤者术后因GH下降常伴一过性多尿，要综合判断以区别。

④部分病人术后8～10天可出现迟发性低钠血症，临床表现为周身乏力、嗜睡、眩晕、头痛等症状，可能与垂体分泌激素水平的突然改变所致的垂体功能明显降低，或者是肾上腺素皮质功能不全有关，故术后一周要注意查电解质，一旦发现，及时补钠和激素、限制水入量（800ml/24h），并维持2～3天。

⑤对于是否补充甲状腺素要根据血T4和游离T4来决定，而非TSH。因为部分患者血T4和游离T4很低而TSH正常。即使术前T4正常，术后4～6周也要常规检查。

⑥对于男性患者，是否用睾丸酮有其症状和清晨睾丸酮水平决定，睾丸酮减低是绝对适应症，可用肌注睾丸酮防止口服的肝损害。因为睾丸酮除了维持生精、刺激生殖器发育、维持性欲外还有促进蛋白质的合成以防止骨质疏松、维持肌肉力量和骨髓造血的作用，故必须应用。而女性雌激素和黄体酮替代治疗可维持性欲、防止骨质疏松等，对于绝经前妇女术后2～3个月，月经仍然没恢复，则必须用替代治疗。绝经后妇女同样重要。但对于有乳腺癌病史者要慎重。无论哪重治疗方案，都要补充钙剂1200～1500mg/d，并定期检查乳房和骨盆大小。

6 巨大侵袭性垂体腺瘤的分期处理策略

①由于此类病人下丘脑功能均严重受损，第一次手术以最小的下丘脑骚扰达到最大的视神经减压为目的，首次可采有经碟入路切除肿瘤。入院即投入激素治疗。术中和术后延续应用激素。根据情况给予甲状腺素口腹治疗。第二次手术根据肿瘤的质地，术后塌陷到碟鞍和碟窦的程度、以及鞍隔塌陷的范围、患者的一般情况恢复的程度和再次手术能将肿瘤最大程度的切除。

②巨大侵袭性垂体腺瘤如果视力较差，手术治疗目的主要是改善视力时，首选经额下入路，否则如果从鞍隔塌陷不完全，甚至因残余肿瘤出血、水肿等原因可能会使视力恶化。另外也可能因残余肿瘤出血，流到蛛网膜下腔或脑室，引起严重的并发症。

③巨大侵袭性垂体腺瘤经碟手术时，因为肿瘤向鞍上发展顶鞍隔孔处蛛网膜，致蛛网膜非常薄弱，此时千万要小心，防止破裂致出血，流到蛛网膜下腔，引起严重的并发症。

7 垂体瘤卒中的处理：

①垂体瘤由于梗塞或出血后，出现突然头痛、突然视力恶化、眼肌麻痹等鞍旁组织的受压症状和脑膜刺激症状时，称垂体卒中。垂体瘤在梗塞或出血后如果不出现任何症状，或表现为其它症状，如：自发性愈合，肿瘤缩小，可以伴有或不伴有内分泌症状，称之为亚临床症状。

②卒中可造成急性视力下降和垂体功能低下，是急症手术的适应征。当仅有眼肌运动神经麻痹，而视力下降不明显者可行保守治疗，严密检测激素水平，并应用激素维持。此类病人可能在定期复查时发现肿瘤会消失。

③垂体肿瘤卒中的分类及处理《王忠诚神经外科》P650

④垂体瘤卒中从表现上最易与动脉瘤出血相混，一般通过CT能鉴别，不能鉴别时行造影检查。

8 垂体瘤放疗适应征及禁忌征

⑴适应征

①手术未达到满意全切者

②部分侵袭性垂体瘤，术中证实脑膜、骨质侵蚀或有恶变者。

③复发腺瘤，不易再手术者。

④有术后禁忌征，或不愿接受手术者。

⑵禁忌征

①有视力、视野严重受损者。

②对年轻要求生育者。

③垂体瘤已经卒中，瘤体已大部分囊变。

⑶放疗时机

①视力功能良好者，伤口愈合后可放疗

②视功能明显障碍者，可适当延长。

③视功能严重障碍者，术后视力有所改善者，过早放疗可加重视力恶化。可在术后3～6个月后视神经恢复最佳时期进行。

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