地方性甲状腺肿

【概述】

地方性甲状腺肿，又称缺碘性甲状腺肿或胶性甲状腺肿，主要由于人群长期生活在缺碘的环境中所致。根据有关规定，凡该地居民的甲状腺肿患病率超过3%或其中7～14岁儿童的甲状腺肿患病率超过20%者应视为地方性甲状腺肿流行区。

本病除海洋岛国之外，在世界各地均有流行，大部分在山区、丘陵地带。流行区大多远离河海的地方，如瑞士、挪威、印度、新西兰、阿根廷等山岳地带都是闻名的流行区，但在平原地区如美国大湖区和非洲的刚果盆地也有本病的流行。该病的发病率占世界人口的7%。我国地方性甲状腺肿的流行范围比较广泛，如云南、贵州、广西、四川、山西、河北、陕西、青海、甘肃、甚至山东、浙江、福建等省的山区都有流行。

【病因】

碘是合成甲状腺激素的主要原料。在正常情况下， 每天需摄入碘量成人为70～100μg，青年为160～200μg，儿童为50μg， 婴儿为20μg；而妊娠期和哺乳期的妇女所需摄入碘量更多。已知本病流行区的土壤、饮水和食物中碘含量以及居民的尿碘量均较非流行区明显为低。居民长期处于缺碘环境，碘摄入量少，甲状腺中碘含量减少，不能分泌足够的甲状腺激素，其血中浓度降低，对脑垂体的反馈性抑制作用减弱，因而脑垂体前叶促甲状腺激素(TSH)分泌增加，甲状腺组织因之代偿性增生，以加强其摄碘功能，使甲状腺能在低碘状态下从血液摄取足够的碘。甲状腺通过优先分泌需碘量较少而活性较强的T3来维持其正常的功能，这样既节约了碘，又使机体在T4降低的情况下不致发生明显的甲状腺功能低下症状。这种代偿是由垂体-甲状腺轴系统的自身调节来实现的。当环境缺碘和血中无机碘浓度降低时，甲状腺对TSH的敏感度增高。在轻度缺碘时，甲状腺开始增生，摄碘功能增强，得以保证合成足够的甲状腺激素。当严重缺碘时，上述代偿不足以维持正常的甲状腺功能，T4合成减少，但T3合成增多。T4是抑制垂体分泌TSH的主要因素，血中T4浓度降低则使垂体增加TSH分泌，甲状腺又进一步增生。

在轻度缺碘时，患者的甲状腺呈弥漫性肿大，此时若能供应充分的碘，刺激因素消失，甲状腺肿逐渐消退，甲状腺滤泡复原。若长期缺碘或经反复多次的增生和复原，甲状腺不同部位的摄碘功能及其分泌速率出现差异，而且各滤泡的增生和复原也有不均衡而出现结节。此时已标志甲状腺肿进入难以逆转的阶段。

缺碘是引起甲状腺肿的一个主要原因。但并非所有流行区居民都有甲状腺肿，可能有个体差异，某些居民的甲状腺具有较强的摄碘能力，不需依靠甲状腺增生仍能获得所需的碘量。地方性甲状腺肿不一定完全由于缺碘所致，当长期摄入致甲状腺肿物质，也可造成甲状腺肿，或与缺碘因素起协同作用，甚至摄入碘量过多也可产生地方性甲状腺肿。

过多进服致甲状腺肿的食物如萝卜、木薯、卷心菜等，长期服用硫尿嘧啶、硫氰酸盐、对氨基水杨酸钠、硫胺、保泰松、过氯酸钾等也可能是发生甲状腺肿的原因。

某些元素对甲状腺肿的发生有一定的影响。饮水中锰、钙、镁、氟含量增高或钴含量缺乏时可引起甲状腺肿。硬水地区患大脖子多，生水中含有很多碳酸钙，钙和镁可以抑制碘的吸收；氟和碘在人体中有拮抗作用，锰可抑制碘在甲状腺中的蓄积，故上述元素均能促发甲状腺肿大。铜、铁、铝和锂也是致甲状腺肿物质，其机制很复杂，可能与抑制甲状腺激素的分泌有关。

【临床表现】

除生理性肿大外，正常人的甲状腺是看不见和摸不着的。地方性甲状腺肿只表现为甲状腺肿大而无全身症状，常在健检查或到青春期、妊娠及哺乳期才被发现，这是由于需碘量增加易于造成相对缺碘状态的缘故。在严重流行地区，男女间的患病率大致相等，高的可达60%以上；在较轻流行地区，男女患病率之比一般为1∶2～3。早期甲状腺为弥漫性肿大，久之可出现结节。肿块随吞咽动作活动，质软，表面光滑，局部无血管杂音及震颤。在甲状腺结节增大而压迫周围器官组织时，可出现下列症状：①呼吸困难，病人有明显的行动性气促症状，长期压迫可使气管弯曲、软化、狭窄、移位，有时伴有刺激性咳嗽，胸骨后甲状腺肿更易导致压迫，在颈过伸或仰卧时往往加重呼吸困难；②吞咽困难；③颈静脉、上腔静脉受压时，出现头面部及上肢淤血浮肿；④神经受压，如压迫喉返神经引起声音嘶哑，颈交感神经受压引起霍纳综合征(Horner′ssyndrome)等。

根据1978年北方食盐加碘防治地方性甲状腺肿专业会议所制定的分度标准，将甲状腺肿的程度分为四度：Ⅰ度是可看到甲状腺肿大；Ⅱ度是脖根粗；Ⅲ度是颈变形，并伴结节形成；Ⅳ度是甲状腺大于本人一拳头，多带有大小不等的结节。

甲状腺肿组织囊性变时，局部可有波动感，囊内容物可为淡黄色清液、酱样物质、胆汁样粘稠液体、黄褐色混浊液体，或呈胶冻状。穿刺抽出的液体有时可见油滴飘浮其中。

【病理】

地方性甲状腺肿的病理变化可分为两种基本类型，即弥漫型和结节型。这两种类型实际上是甲状腺发病过程中的两个不同阶段。前者属于发病早期阶段的病理形态变化，而后者乃是前者进一步发展的结果。

(一)弥漫性甲状腺肿 呈均匀性肿大，左右两叶对称，有时右叶肿大较左叶更为明显，但质软，表面光滑。组织学上见甲状腺上皮细胞肥大增生，细胞由扁平变为立方形，部分呈柱状，有时呈高柱状，形成许多小乳头突入滤泡腔，腔内胶质少。滤泡间及小叶间的血管明显增多，管腔扩大、充血，小叶间纤维组织稍见增多，使小叶轮廓更加清晰可辨。如果病变进一步发展，甲状腺弥漫性肿大更加明显，其表面不像早期那样平滑，可有轻度隆起和粘连，切面可见纤维间隔中充满棕黄色或棕褐色半透明胶质，这是胶性甲状腺肿名称的由来。病变加重者则呈细小的蜂房样，但不见明显的结节形成。

(二)结节性甲状腺肿 多由弥漫性甲状腺肿演变而成，结节是复原反应不均衡的产物。结节可表现为多种形态，这与病变的性质、时间的长短以及继发性改变有关。按病理的性质，可将结节分为贮留性和增生性(腺瘤样)结节两种，前者是由胶质贮留使滤泡高度胀大所致，后者因压迫周围组织而形成不完整的包膜，有时与腺瘤难以区别。结节进一步发展，压迫结节间血管，使结节血供不足而发生变性、坏死、出血等病变，其组织进一步液化，贮留的胶质变性，在结节中形成大小不等、形状不一的囊腔，这就是囊性变，如进一步互相融合，就形成囊肿。出血和坏死组织可逐渐纤维化，形成不规则瘢痕，其中可发生钙盐沉着，甚至可发生骨化，此时结节成为坚硬的结石样组织。结节性甲状腺肿，大体标本可有单个结节、多个结节、腺瘤和囊肿等型。单个或多个结节型可为胎儿性或增生性，或两种混合存在。组织学上，增生结节又可分为胚胎型、胎儿型、滤泡型、透明细胞型和嗜酸细胞型结节等。增生性结节与甲状腺腺瘤的主要区别如下

表20-2 增生性结节与甲状腺腺瘤的鉴别

病种

包膜

结节周围的甲状腺组织

形态特征

增生性结节

不完整 一

呈弥漫性甲状腺肿表现

多为多个，组织学表现单

腺 瘤

完整，厚

萎缩

多为单个，组织学表现多样化

【诊断说明】

具有地方性流行和甲状腺肿大的特点，诊断比较容易，可以没有症状，后期可出现邻近器官组织受压的现象。甲状腺质软，表面光滑，伴发的结节呈多个性，大小超过本人拇指末节。当甲状腺肿结节广泛钙化时，质地坚硬，但活动仍良好，这点有助于区别甲状腺癌。在诊断时除与其它甲状腺疾病相鉴别外，还要注意与颈部脂肪过多、粘液性水肿、颈淋巴结肿大和鳃裂囊肿等鉴别。

甲状腺功能检查在早期多属正常，可有T4降低，但T3值正常或相对较高，TSH升高。失代偿时，T3、T4和TSH值都降低。同位素扫描示甲状腺增大或变形，放射性图象分布不均匀。甲状腺摄131I率较高，峰值多在24～48小时出现，即所谓的"饥饿曲线"，但可被T3、T4所抑制。尿碘排出量低于50μg/g肌酐。以上辅助检查对诊断有参考价值。X线检查有助于了解有无气管狭窄和软化的病变。

【防治】

地方性甲状腺肿主要由于缺碘引起，因此坚持长期补充碘，就能预防本病的发生。多年的实践证明，碘盐和碘化油基本上能起防治的作用，符合有效、经济安全、使用方便和不伤口味等要求：①碘化食盐。此法于1840年首先在瑞士使用，现已推广应用达140多年，大大降低了地方性甲状腺肿的发病率。我国在这方面也积累了不少经验，建议碘盐中碘和盐的比例以1∶20000～50000为宜。②碘化油。该法由McCullaugh在1957年首次应用于新几内亚，取得了明显的效果。碘油吸收缓慢，在体内形成一个碘库，可以长期供碘，方法简便而有效，适用于交通不便以及不能长期供应碘盐的地区。我国于1965年制成乙基碘油，每3～5年肌肉注射1ml，7岁以下小儿每次0.5ml。注射时防止碘油注入血管内。凡有碘过敏以及心、肝、肾疾病和结核病患者不宜采用。口服碘油比注射更为简单有效，但口服剂量较注射量大。③碘管法。一般在盛三担水的缸中，放入一个装有3g碘片的碘管，按每天饮用一缸水计算，可以维持有效期3年。海带、海鱼等海产品，含有大量碘，能为人体提供碘的来源。

一旦发生甲状腺肿，就要进行确实有效的治疗。

1.碘化物口服法 适用于青少年甲状腺肿、成人的弥漫性甲状腺肿。此法对结节型甲状腺肿的效果不一定满意。其用法为每日服碘化钾1片，每片含碘1mg，或每周服2～3次，直至甲状腺肿消退；或每日口服1%碘化钾溶液(约含碘230μg)6滴，连续3个月；或每天服复方碘溶液(含5%碘和10%碘化钾)1～2滴，连服2～3周，停30～40天后再服用2～3周，可达半年；或每天服碘糖丸1～6丸，每丸含碘化钾2mg，这对儿童尤为合适。以上治疗是一般剂量，作用慢，时间长。如欲增加碘摄入量，每天超过5mg， 甲状腺无法接受，不能明显提高疗效。

2.碘化物注射法0.6～1.0%碘化钾肌肉注射，每间隔2天注射1～2ml，以2个月为一疗程，休息10天后重复另一疗程；碘化油注射，成人每次1ml，每3年注射1次；0.66%碘酊甲状腺结节内注射，每次0.5～2ml，每周1次，以5～10次为一疗程，如未治愈，休息1个月后开始第二个疗程。

3.甲状腺制剂疗法 甲状腺片，每天60～180mg，连服20天为一疗程，休息20天后开始另一疗程，可连续重复半年～1年左右；左旋甲状腺素钠(L-T4)，每天口服100～300μg；三碘甲状腺原氨酸钠(T3)，每天口服25～100μg，其作用相当于60～240mg甲状腺片。

4.中草药 有一定的疗效，如柳叶制剂、柳海片、五海丸(海带、海藻、海昆布、海螵蛸、海浮石、夏枯草等)。也有用针刺治疗的报道。

5.手术疗法 对药物治疗无效的甲状腺肿并伴压迫症状者，特别是结节性甲状腺肿出现严重病理组织学改变甚或恶变者，应采用手术治疗。异位甲状腺肿压迫肺组织造成肺不张或压迫气管引起哮鸣以及甲状腺肿伴有甲亢者，均需手术治疗。如甲状腺肿影响患者的生活、劳动和美观而患者迫切要求手术者，也可予考虑。但下列情况不宜手术：

(1)弥漫性甲状腺肿，无明显合并症者；

(2)儿童和青年期甲状腺肿，包括结节型和混合型在内；

(3)伴有严重慢性病如动脉硬化、高血压、糖尿病等；

(4)妊娠期；

(5)继发甲亢症状而未能控制者；

(6)年龄过大的结节型或混合型甲状腺肿，并无明显压迫症状者。

对于手术病人，术前要作充分准备，手术时要充分止血，保护甲状旁腺和喉返神经。若术后由于环境缺碘因素未予纠正而致甲状腺肿复发者，应坚持补充碘盐。