结肠镜检查术后的急性肾功能衰竭及二甲双胍相关的乳酸酸中毒

这两例中的急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）可能是多种原因所致；不过，与结肠镜检查及肠道准备间存在时序性关系。这两例患者均有经血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）控制的高血压，这可能也有助于急性肾功能衰竭的发生。第二例患者也在应用可能增加其急性肾功能衰竭风险的非甾体抗炎药1。肠道准备可能导致失水及低血容量，利尿剂可能加剧这种情况。血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂的存在，阻断了低血容量时需要减少水、钠丢失的肾素-血管紧张素代偿机制，因此更加加剧了低血容量及急性肾功能衰竭。急性肾损伤及肾小球滤过率的下降导致二甲双胍蓄积及乳酸酸中毒。乳酸酸中毒主要是二甲双胍及肾功能损伤的结果，但组织的血流灌注不足可能也有促进作用。

口服吡苯氧磺钠做肠道准备后发生的早期及晚期肾功能不全已经有所报道1。据我们所知，这是第一例应用匹克硫酸钠后发生肾功能衰竭的报道。用血管紧张素受体拮抗剂或血管紧张素转化酶抑制剂治疗的患者，如果出现失水则容易发生急性肾功能衰竭2。在一项用血管紧张素转化酶抑制剂治疗的患者发生急性肾功能衰竭的系列研究中，20%的先发生了呕吐及腹泻3。一项对二甲双胍相关乳酸酸中毒及急性肾功能衰竭患者的研究发现，急性胃肠炎是常见的突发事件4。对于结肠镜检查来说，肠道准备及任何原因所致的后续腹泻，都可能同样的诱发急性肾功能衰竭、尤其是血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂及利尿剂继续应用的话。

二甲双胍相关乳酸酸中毒的病例已经见于此前无二甲双胍使用禁忌症的情况5。这样的病例很多具有因腹泻性疾病及低血容量所致的血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂相关的急性肾功能损伤6,7。我们的病例是发生于结肠镜检查后的第一次报道。

我们的病例说明，对于行结肠镜检查的患者来说，即使患者无二甲双胍的肾脏禁忌症，二甲双胍、联合应用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂会增加二甲双胍相关乳酸酸中毒的风险。我们建议在结肠镜检查时应停用二甲双胍8，类似患者发生强烈不适及具有失水风险时停用二甲双胍6,7。对于那些患有糖尿病的患者，已经建议类似血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂这样的治疗在发生急性不适时应予停药7。我们建议，对于有肾功能损害的患者在结肠镜检查前一天、以及结肠镜检查后发生腹泻或呕吐的所有患者，停止应用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂才是谨慎的做法。如果结肠镜检查后因肠道准备而致补水无法维持，则患者也应考虑停用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂及利尿剂，并就医检查。也应给予护理，以避免那些糖尿病患者及具有肾功能损害和正在应用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂的老年患者因肠道准备而导致的失水。

这些病例表明，慢性肾脏疾病患者应用吡苯氧磺钠所致的失水、应用血管紧张素受体拮抗剂或血管紧张素转化酶抑制剂及二甲双胍，增加急性肾功能衰竭及乳酸酸中毒的风险。这样的病例中，需要注意避免失水并停止应用二甲双胍及血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂。

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