原发性系统性淀粉样变

发布时间：2010-09-24来源：飞华健康网医生组30人关注

原发性淀粉样变性其淀粉样蛋白为AL蛋白，亦可见于多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)及巨球蛋白血症.AL蛋白源于浆细胞单克隆群体，是后者产生的免疫球蛋白轻链kappa()或Lambda()片段;或是K或轻链由巨噬细胞裂解成的碎片.这些轻链片或碎片的自身聚合或与其他成分如淀粉样蛋白P、氨基聚糖的相互作用。即形成了多聚纤维丝样结构.淀粉样蛋白可沉积于舌、心、脾、肾、淋巴结、腕韧带、关节、周围神经和皮肤.原发性淀粉样变性近年来发病率在增加，多发生于50岁以上，心脏、消化道受累多见，肾脏受累达50%。尿中蛋白以轻链为主.可同时伴其他系统受累，常伴浆细胞异常增生和免疫球蛋白或其他轻链异常.

Kyle等对474 例患者不同部位活检结果阳性率进行了比较，直肠活检阳性率为75%，腹壁脂肪活检阳性率约80%，骨髓加皮下脂肪活检阳性率达89%。如果这些部位活检结果为阴性，则需从受累器官如肾、心脏、肝脏或腓肠神经取材检查，其阳性率分别为94%、100%、86%。最近有人认为睾丸也是一个敏感性较高的部位，可能有助早期诊断。刚果红染色阳性确定为淀粉样变后，应用抗、、前清蛋白、2-微球蛋白、淀粉样A 蛋白、转甲状腺蛋白、纤维蛋白原、载脂蛋白A～I 等抗血清对活检材料进行免疫组化检查，可进一步区分淀粉样物质的类型。原发性系统性淀粉样变性免疫组化显示或轻链阳性。

。最近有研究表明，约10%的原发性系统性淀粉样变性实际上为遗传性淀粉样变性。这些患者经DNA 分析发现，编码纤维蛋白原A链和转甲状腺蛋白的基因存在突变。因此对于那些非反应性系统性淀粉样变性或不能明确诊断为AL 淀粉样变性的患者都应去寻找有无遗传方面的原因。继发于恶性浆细胞疾病的淀粉样变性除组织活检证实有淀粉样物质(AL蛋白)，尚应有恶性浆细胞疾病的临床表现。继发性系统性淀粉样变性常见的原因有慢性感染或慢性炎症，组织活检证实存在淀粉样物质，免疫组化可进一步证实淀粉样物质为淀粉样A(amyloid A，AA)蛋白。

局限性淀粉样变如皮趺、肺等局部淀粉祥变经手术局部切除后常可得到长期缓解，而系统性淀粉样变性则预后不良。原发性淀粉样变性是预后最差的淀粉样变性.平均存活12---15个月.心脏受累者平均生存期不足5个月.主要死因为猝死、心力衰竭等;未累及肾脏、心脏两个脏器者，其生存期相对较长，主要死于因吸收障碍及蛋白丢失过多而造成的营养不良自1975年Cohen等首先应用马法兰和泼尼松(MP 方案)化疗以来，MP作为标准治疗方案将原发性系统性淀粉样变性患者的中位生存期由13个月延长至17 个月，但仅有30%的患者对MP方案有反应，而且获得治疗反应需要1年左右。由于多数患者生存期小于1年，所以MP 方案并没有对生存期产生重要影响。VBMCP(长春新碱、卡氮芥、马法兰、环磷酰胺、泼尼松)方案与!" 方案相比并未获得更好的治疗反应或更长的生存期。秋水仙碱可以阻断促淀粉样因子的形成，可单独用于AL淀粉样变性或与化疗联合应用。但有临床研究显示，!MP方案化疗效果优于秋水仙碱，而MP 加秋水仙碱也没有明显优于MP单独化疗。有研究认为大剂量地塞米松对于AL淀粉样变性患者是有效和安全的。地塞米松治疗可作为其它更强治疗手段前的过渡。

对心脏淀粉样变性患者，若临床表现有充血性心力衰竭或曾发生心律失常、晕厥、反复发生的胸腔积液，则其围移植期死亡率近乎于100%。常死于心律失常、难治性低血压、多脏器功能衰竭、胃肠道大出血。因此患者的选择是移植成功与否的一个重要因素。推荐的入选标准包括疾病有症状、无多发性骨髓瘤、年龄小于70 岁、心脏室间隔厚度小于15mm、左室射血分数大于55%、血肌酐小于20mg/L、碱性磷酸酶不超过正常值的3倍、直接胆红素小于20mg/L。

抑制淀粉样物质的聚集和沉积，促进已沉积的淀粉样物质的溶解：CPHPC : SAP够与各种类型的淀粉样纤维结合，从而使淀粉样纤维不被吞噬细胞和蛋白溶解酶溶解。因此，SAP使体内淀粉样物质难以清除，进而引起组织器官功能损害。而CPHPC能够竞争性抑制SAP 与淀粉样物质的结合，使SAP从淀粉样沉积物中消除，使已结合4一碘一脱氧多瑞比星(deoxydoxorubiein，IDOX) 该药与DOX同属蒽环系新药，对浆细胞无细胞毒性作用，直接作用于淀粉样细纤维而抑制其沉积的SAP游离出来，降低淀粉样物质的稳定性，促进淀粉样物质的清除。理论上IDOX特异性作用于淀粉样沉积物，引起淀粉样物质吸收。、但因淀粉样物质不断产生和沉积，单独应用IDOX似乎不太可能明显改善病程。可作为上述MP化疗方案的辅助治疗。在对于AL型淀粉样变性患者临床实验中发现.这种物质对软组织累及为主的淀粉样变性患者疗效显著，而对于心脏、肾脏或其他脏器累及患者，其相应的器官无明显好转